入園申し込み依頼書 平成 大 分 大 学 年 月 日 殿 下記のとおりなかよし保育園の入園申し込みをいたします。 （ふりがな） 申 込 者 住 氏 名 ： 所 属 ： 職 名 ： 〒 所 ＴＥＬ （職員ＮＯ． ） （雇用保険ＮＯ． ） － 携帯 ： － － 自宅 ： － － 内線 ： (ふりがな) 乳幼児氏名 生年月日 性 平成 年 別 月 男 入園希望日 平成 年 入園希望日 利用期間 ・ ～ 日生 女 月 日 平成 年 月 日 （年度単位の受け入れにより、最長当該年度末） 併願状況 □併願している □併願していない ※ お子様について、特別な事情（アレルギー・障害・疾患等）がある場合は ご記入ください。 特記事項 受領日 ○｢入園申し込み依頼書」の提出をもって、受付 となります。 受 付 確認印 ・ ・ ○入園希望日の変更については、速やかにご連絡 願います。 ○提出先：医学・病院事務部 総務課安全衛生係 ＴＥＬ：097－586－5151
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