入園申し込み依頼書
平成
大 分
大
学
年
月
日
殿
下記のとおりなかよし保育園の入園申し込みをいたします。
（ふりがな）
申 込 者
住
氏
名 ：
所
属 ：
職
名 ：
〒
所
ＴＥＬ
（職員ＮＯ．
）
（雇用保険ＮＯ．
）
－
携帯 ：
－
－
自宅 ：
－
－
内線 ：
(ふりがな)
乳幼児氏名
生年月日
性
平成
年
別
月
男
入園希望日
平成
年
入園希望日
利用期間
・
～
日生
女
月
日
平成
年
月
日
（年度単位の受け入れにより、最長当該年度末）
併願状況
□併願している
□併願していない
※
お子様について、特別な事情（アレルギー・障害・疾患等）がある場合は
ご記入ください。
特記事項
受領日
○｢入園申し込み依頼書」の提出をもって、受付
となります。
受
付
確認印
・
・
○入園希望日の変更については、速やかにご連絡
願います。
○提出先：医学・病院事務部 総務課安全衛生係
ＴＥＬ：097－586－5151