高 鹸 者 イ ン フ ル ロン ザ 予 躊 方 接 種 の お 矢日ら せ 胤参照 鮮細は号 ※この予防接種lよ 、 原則有料です。 ) 該当者氏名 生年 月 日 年 令 年 滴 歳 日 月 月 性 生 別 実 施 日 様 受付 時間 高餓者インフルエンザ予防接種通畑書 実施場所 整理番 = 回 浦添市では、高齢者 インフルエンザ予防接種 を行います。高齢者インフルエンザ予防接種は、生沼 保護受給者等以外 の方は自己負担金があ ります。接種 を受 けるかどうかは本人の判断とな りますので、 予防効果や副反応 を十分理解 した上で接種 にあた つては医師とご相談 <だ さい。 対 象 者 浦添市に住所 を有す る方で、下記①②③の いずれかの方を対象と します。 ① 65歳 以上 の方。 (こ のあ矢□らせが届 い ている方は接種可能と します) ② 60歳 以上 05歳 未満の方 であづて心臓、闘臓又は8乎 吸器 の機能に自己の身辺の 日常生適活動 が種度 ￨こ 制限 され る程度 の 障害を有する方及 び ヒ ト免疫不全ウイルスによ り免疫の機能￨こ 日 ｀｀ 常生活がほ とん ど不可能 な 害を有 する方。 (あ あ おね、身 l本 障害者手帳等級 1級 に相当す 、 る方) '章 ③ 平成20年 3月 31日 まで1と 65歳 となる方で、接種日時点で64歳 の方 (市 の行政措置予防接 種対象者) 注意 :「 高齢者インフルエンザJは 、予防接種法に基づくものですが、予防授種を受けるよう努め ｀ る義務は対象者に課されてあらず、対象者が接種を希望する場合、1回 のみ接種を行うこ ととします。なあ｀ 、対象者の接種の意思が確認できない場合は接種することはできません。 実施期 間 平成 28年 10月 1日 ∼ 平成 29年 2月 28日 まで 自己負担金 有料 のラ防接種 です 。 ただし、 直接医療機関へあ｀ 支払い<だ さい。 予防接種料金のうち、1,000円 が自己負担となります。 生活保護受給者等は全額無料となります。 ※平成29年 3月 以降に接種した場合は任意接種となり、全額自己負担となります。 予防接種を受けることができない人 ① ② ヾ 明らかに発熱のあ る人。 (測 定 した体温ん37度 5分 以上ある人) 重 い急性疾悪 ￨こ かか っていることが明 らかな人。 ③ イラフルエンザワクチンの接種頑の成分にようてアナフイラキンーを呈したことのある人。 ④ その他、医師が不適当な状態こ判断した場合。 浦添市保健相談 センター 電話 :098-875=2100 高 鮫 者 イ ン フル エ ンザ 予 防 接 種 住 所 浦添市 (住 民登録のあ る市 町村 の住所 を記 入 ) 氏 予診票 診察前 の体温 分 度 名 生年 月 日 男 。女 明治 。 大正 。 昭和 日生 (満 月 年 歳) 電話番号 く予診 銀 は 接 種 す る 医 師 に と つて大 切な 備 華眼ですの で、 買 任 を も つて記 入 して く だ さい 。> 問 質 事 圃 項 市 答 欄 今 日受ける予防機種ほつい て 町村から配られている説明書 を読みま したた)。 ￨よ い いいジ 竜 2 今回の手防接種の効果や副反応などについて理解 しましたか。 権 まい いいデ と 3 現在、何た)病 気になか つてい ますか。 病 名 ( 治療 (投 薬など)を 受けていま すか。 その病気の主治医底は、今 日の予防接種を受けてもよいと言われま したか。 掟 芸い 1意 い ￨よ い いいジ ミ と しヽ いえ いいえ 4 免疫不全と診断されたことがあ りますか。 よい に いいジ 竜 5 今 回、体腟具合の悪いところがあ りますか。 具合の悪い症状を書いてください。 ( 1 6 ) い フトリの肉や卵など [フ レル ギ ー があ りますか。 二〔 ￨ま しヽ い しヽジと はい に 表い に 家い ￨」 iい 歳 ヵ月頂 ) ひきつけ (け いれん)を 起こしたことがありますか。 ( 1カ 月以内底予防接種 (イ ンフルエンザや肺美球菌フクチンなど )を 受けましたか。 9 掟 芸い ) 予防接種の種類 ( E)メ:)っ たことがあ りますか。 心臓病、臀臓病、肝脇病、血液疾悪な どの慢性疾憲底ア ￨よ い ) 名 ( 病 10 その病気を診てもらつてい る医師 ￨こ 今 回の予防機種 を受けてよいと言われましたか。 ￨ま い 8 12 いいえ ￨よ ) インフルエンザの予防機種を受けたことがありますか。 7 ① その際に具合が悪<な つたことはありますか。 ② インフルエンザ以外の予防接種の際慮具合が悪<な っ痣ことはありますか。 刊1 医8爾 記入欄 最近 4カ 月以内底熱が出たり、病気 ￨こ かかったりしましたか。 病 名 ( 提表い ) 今日の予防接種￨こ ついて質問がありますか。 IJ【 い いいえ いいえ いいえ しヽ いえ いいジ 屯 いいえ いいえ tヽ いジ 竜 いいえ 以上の間診及び診察の結果、今 日の予防機種は ( 可能 。 見合わせる )と 判断 します。 本人 rと 対 して、予防接種の効果、 目的、機種するワクチンの有効性及び副反応並 ぴに予防接種健康被害救済制度に つい て、説明をした。 医8雨 の署名又は記名押印 〔 フクチンの種類、ロット番暑 ※ロット睫シールをめ貝 もりください 接 皮下機種 授種きB位 ( 壱 種 実施場所 。医8面 名 。接種年月 日 (予診のみの場合 もご記入下さい。) 通 0。 5mi 実施場所 医師名 在 ) : : 接種 (予 診 )年 月 日 :平 成 年 同 日 高鑽者インフルエンザ予防機種希望警 (医 8面 の診察の結果、接種が可能こ判断された後に記入してください。) 医師の診察・ 説明を受け、予防綾種の効果や副反応なと:￨こ ついて理解 した上で、接種を希望しますか。 ( 接種と希望します 。 機種を希望しません ) この予診票lよ 、予防接種の安全性の確保を目的としてあります。 このことを理解の上、本予診票が市ほ提出されること￨こ 同意 します。 また、生活保護受給者又は中国残留邦人等自立支援給付受総者にあいては、市がB力 成する実質負担分について、 医療機関窓□での支払いと無くし、代わりほ市が医療機関に実費負担分を支払うことに同意します。 月 日 自 続柄 代筆者 (※ ) (※ ) 自署 できない場合は代業者が署名 し、代筆者氏名及び被接種者この続柄 を記載す ること。
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