※ ４ ０ 歳 以 上 の 方 で、「 健 診 結 果 票 」 に下 記 項 目 の 記 載 が ない 場 合 は 、 この用紙にご記入のうえ「健診結果票」とともに提出してください。 （これらの項目は、厚生労働省が定める「特定健診」の項目として必要となります。 ） 特定健診質問票 記号・番号 連絡先 受診者氏名 （日中） 健診機関名 受診日 項目 身体 測定 内 ( ) ・ ・ 容 身長 cm 体重 ㎏ 腹囲 cm（ 健診時 ・ 自己計測 ） ※ 立った状態で、おへその高さで測ってください。 （自己計測の場合） 次の質問について、該当する回答に○印をしてください。 ①「血圧を下げる薬」を服用していますか。 ②「インスリン注射」の使用または、「血糖を下げる薬」を服用 質問 していますか。 はい・いいえ はい・いいえ 項目 ③「コレステロールや中性脂肪を下げる薬」を服用していますか。 はい・いいえ ④ 現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 ※「今までに 100 本以上、または、6 カ月以上継続して吸っている人」 であり、 「最近 1 カ月間も吸っている人」をいいます。 はい・いいえ 〔送付先・問い合わせ先〕 大 阪 府 大 阪 市 中 央 区 内 平 野 町 3-2-5 大阪薬業健康保険組合 健康管理 課 Tel 06-6941-6352 / Fax 06-6910-8341 【個人情報の取扱いについて】 提供いただいた個人情報については、当健康保険組合の「個人情報保護管理規程」等に基づき 慎重に取扱い、保健事業以外の目的では使用いたしません。
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