第 53 回市民駅伝飯南大会参加申込書

第 53 回
市民駅伝飯南大会
参加申込書
該当する記号に○をして下さい。
A
B
一般の部
学生の部
高校生・中学生以外の方のみ、もしくは高校生または中学生を 1 名含んでいるチーム。
中学生または高校生のみで構成されたチーム。
C
オープン
参加
上記 A・B に該当しないチーム。タイムの記録はされますが、表彰等の対象とはなりませ
ん（オープン参加についての詳細は下記申込・問合せ先までお尋ね下さい。
）。
（オープン参加の場合でも、必ず期限までに申し込みをして下さい。
）
【参加チーム】チーム名・監督氏名・連絡先電話番号を記入して下さい。
チーム名
監督氏名
連絡先電話番号
-
-
【参加選手】参加選手名（正員 5 名・補員０∼2 名）を記入して下さい。
氏名
年齢
住所
1区
2区
3区
4区
5区
補員
補員
＊申込締切は 11 月 18 日（金）必着です。必ず期限内に下記までお申込下さい。
＊書類内容の不備（記入漏れ・不明瞭等）の場合、申込は無効となります。また記載内容の確認等、必要に応じ
て事務局から連絡をさせていただく場合がありますので、必ず連絡先電話番号をご記入下さい。
＊大会当日までに参加費（1 チーム 1,000 円）をお支払い下さい（申込書提出時のお支払い、参加費分の定額
小為替を申込書とともに郵送いただくことも出来ます。）
。
＊選手負傷のときは、応急手当はしますがその後の責任は負いません。また、スポーツ保険に加入いたします。
【申込・問合せ】〒515-1302 三重県松阪市飯南町横野 848 番地
飯南地区体育振興会事務局（飯南教育事務所内）
誓
約
TEL 0598-32-2300
書
（宛先）飯南地区体育振興会
上記の者は、健康であり大会参加中の事故等については、各自の責任において処理することを誓い、参加申込
します。
平成 28 年
月
日
（監督住所）
（監督氏名）

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