褥瘡 - 新潟県医師会

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綜　説
褥瘡
－ガイドラインの変更、
国の政策の変遷－
新潟大学医歯学総合病院地域医療教育センター魚沼基幹病院
日本褥瘡学会新潟県支部長
日本皮膚科学会褥瘡ガイドライン委員会代表
藤
原
浩
褥瘡治療の方針に関し、少なくとも今世紀に
欲しいのは、Ｍ：moisture imbalance の改善とは、
入ってからは、その本質に変化はない。しかしな
適度な湿潤環境を作るということである。
この「適
がら、恣意的な外部条件の変化により、表面上大
度」は、創の状態により刻々と変化するものであ
きな変化が起きつつある。その概略とバックグラ
る。決して食品用ラップを巻いて、MRSA をつ
ウンドを解説する。
けたまま「びちゃびちゃ」させておくという意味
ではない。多くの皮膚科医が、いわゆる「ラップ
創傷治療一般論
療法」により蜂窩織炎、敗血症となった症例を経
褥瘡に限らず創傷治癒の基礎は、
創傷発生要因・
験している。日本皮膚科学会１）、日本褥瘡学会２）、
悪化要因の除去、壊死組織の除去、肉芽組織の形
いずれの褥瘡ガイドラインでも、
「ラップ療法」
成、上皮化の促進である。これらは現在、wound
を選択肢の１つとしている。しかし、本文をきち
bed preparation、moist wound healing、TIME
んと読んでいただけば、本当は「禁止」と書きた
concept とよばれている（図１）
いのだが、ガイドライン作成上の制約のため、
「選
なお、TIME は
択肢の１つ」と表記していることがわかるはずで
Ｔ：tissue non viable or deficient
ある（もし、この意が伝わらなかったとしたら、
Ｉ：infection or inflammation
我々の力不足である）。ラップ療法による医原性
Ｍ：moisture imbalance
蜂窩織炎、敗血症が、ほとんど医事紛争にならな
Ｅ：‌e d g e o f w o u n d , n o n - a d v a n c i n g o r
いのは、こっそりと後始末をしてくれる医師がい
undermined
るからである。もし裁判となれば、少なくとも民
の頭文字をとったものである。ここで気をつけて
事は敗訴を覚悟した方が良い。ラップ療法は医師
図１　褥瘡治療のコンセプト。文献１より引用。
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の指示があるときのみ施行できる１）、２）。重症感染
治癒に有利に働くかどうかは、はっきりしない。
症の原因となることがあるのは周知の事実であり３）、
銀含有ドレッシング材（アクアセル AG® など）
「感染の悪化が予見し得たにもかかわらず、必要
が有効とする報告もある。一方、細菌が創表面か
な観察を怠った」という扱いになる。
ら内部に入り込み（感染）
、発熱など全身に対す
る影響がある場合は、局所療法のみでは不十分で
褥瘡の原因、悪化要因の除去
あり、抗菌剤の全身投与が必要である。
褥瘡は、臥床による圧迫により組織が虚血、壊
尿失禁などがあり、浸軟が問題となる場合は、
死に陥った創傷である（褥瘡の定義）。医療関
尿道カテーテル、撥水剤の使用を考慮すべきであ
連機器圧迫創傷（MDRPU、チューブ、フットポ
る。浸軟も潰瘍発症要因の１つではあるが、
「お
ンプなどの圧迫により生じた pressure ulcer）は、
むつかぶれ」は、おむつかぶれである。おむつか
褥瘡とは呼ばない。また、閉塞性動脈硬化症があ
ぶれが悪化して発生した潰瘍は褥瘡とは呼ばない
る患者の踵が、たまたま圧迫を受けて潰瘍化して
（図２）
。
４）
も、原因は動脈硬化である。圧迫は co-factor な
ので、褥瘡には扱わない３）。各ガイドラインと同
壊死組織の除去
様に、この総説では、本来の褥瘡のみを対象とし
可能な限り速やかに外科的に壊死組織を除去す
て話を進める。
べきである。外科的デブリードマンには、
麻酔後、
定義からも褥瘡の原因は臥床、圧迫なので、患
壊死組織を完全に除去する、狭義の外科的デブ
者が立って歩けるようになれば、
問題は解決する。
リードマンと、麻酔なしに、壊死組織の表面だけ
また、仙骨、尾骨が突出している場合も、脊椎を
を除去するシャープデブリードマンとがある。全
手術でまっすぐにすれば問題は解決する。
しかし、
身状態、出血傾向、家族の同意などの問題で、
褥瘡患者の自立歩行、脊椎の手術は、困難なこと
シャープデブリードマンに留めなければならない
が多いので、頻回の体交（２時間おきが良いとい
こともある。
う根拠はない）、高機能マットレスの使用を考慮
外科的デブリードマンが行えない場合は外用薬
する。高機能のマットレスを使用すれば、
その分、
を用いて壊死組織の融解を図る。水道水でよく洗
体交の回数を少なくできる。また、
やせていると、
浄し、壊死組織の融解作用をもつ外用薬を使用
骨の突出部が圧迫されやすくなる。太っていた方
する。
が褥瘡を発症しにくい。
組織障害性があるとして、ポビドンヨード、ク
細菌の colonization（定着）を抑制すると創傷
ロルヘキシジンなどの消毒薬の使用を嫌がる向き
もある。しかし、消毒薬は血清などの体液により
容易に不活化されるので、創に対してはプラスの
効果も、マイナスの効果もほとんどない。患者、
家族に対するポーズとして消毒薬を使うのは許容
範囲と考える。最善の方法は、塩素を含んだ水道
水洗浄でよく洗浄することである。なお、
（創の
図２　‌尿によりおむつかぶれした臀部、尾骨部にで
きた潰瘍。定義上、褥瘡ではない。文献４よ
り引用。
図３　‌デブリードマン前
（左）
、
デブリードマン後
（右）
。
文献５より引用。
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周辺でなく）創内の石けん洗浄が有効と考える根
拠はない。
壊死組織を融解させるための外用療法で、最も
簡単なのはゲーベンクリーム ® を厚めに塗布し、
ふつうのガーゼで覆うことである。水分が多めの
クリーム基剤による、ふやけ効果を主に期待して
の治療である。スルファジアジン銀を含有してい
るので、抗生物質としてのサルファ剤と銀イオン
とによる殺菌効果もある。また、バイオフィルム
の破壊効果もある。溶け出てきたものを吸収する
ためにガーゼを使用する。新しいドレッシング材
は吸水効果が弱いので勧めない（ドレッシング材
のメーカーは、いろいろ勧めてくるが）
。もし、
図５　局所陰圧閉鎖療法。文献９から引用。
次回の包交時に創が乾いているならば、ゲーベン
クリーム ® の使用量が少なすぎる。
あっても２−３週間くらいで植皮可能な状態にす
ることができる。注意すべき点として、局所陰圧
肉芽組織の形成
閉鎖療法は、人為的に嫌気環境をつくる治療なの
壊死組織が除去されると、
血小板、
マクロファー
で、嫌気性菌の感染を来しやすい７）、８）。もともと
ジが創内に進入し、これらの細胞から放出された
局所陰圧閉鎖療法施行中は、嫌気環境により毛細
細胞増殖因子、サイトカインにより血管内皮細胞、
血管新生が誘導されるため、感染による赤みと見
線維芽細胞が増加する。この反応過程にある組織
分けがつきにくい（理論上は同一のものである）。
を肉芽組織と呼ぶ５）。
感染がある場合は、局所陰圧閉鎖療法は禁忌で
壊死組織がほとんどなく、細菌の colonization
ある。
もほぼない状態であれば、アクトシン軟膏が最
®
も有効な外用剤である。そこまで創の条件が整わ
上皮化の促進
ないのであれば、オルセノン軟膏、ポビドンヨー
肉芽組織が形成されると、辺縁から上皮細胞が
ドシュガーなどを使用、創の水分量により、ガー
肉芽組織の表面を遊走してくる（図６）
。肉芽組
ゼ、ドレッシング材などを使い分ける。
織の表面が直接空気に触れていると、上皮細胞の
肉芽組織の形成にかかる期間を、著明に短縮す
遊走は遅延する。適切な湿潤環境が必要である。
る方法として、近年頻用されるようになってきた
繰り返すが「湿潤」の意味は「水でびちゃびちゃ」
のが VAC に代表される局所陰圧閉鎖療法であ
ではない。びちゃびちゃの状態では上皮が角化せ
る。適切に施行した場合は、骨膜が露出した傷で
ず、いつまでたっても、きちんとした皮膚になら
®
®
ない。図６に示すように、上皮の伸びてくる場所
固着しやすさ
大　中　小　小
水分吸い出し力
大　中　小　無
価格中　安　高　中
は、生きた肉芽組織の上、細胞の debris が軟膏
と混じり合った層の下である。
通常の治療の方法は、軟膏（ワセリン基剤）＋
乾きすぎないようにするドレッシング材（ポリウ
レタンフォームなど）である。ワセリン基剤軟膏
は、どれを使っても大差ない。また、ドレッシン
グ材は、肉芽組織形成時より、少し乾燥側に振る
のが良い。
図４　‌水分量によるドレッシング材の使い分け。文
献６より引用。
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壊死組織がほとんどなく、細菌の colonization
もほぼない状態であれば、アクトシン軟膏 ® によ
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ドラインを評価し収載）に収載されるガイドライ
ンは、
基本的に論文が全てである
（詳しくは後述）。
そのため、論文がなければ、
「現段階のベスト」
の治療であっても、ガイドラインには出てこない
ことなる。日本皮膚科学会褥瘡治療ガイドライン
「本稿に示す褥瘡診療ガイド
第２版３）前文には、
ラインは、現時点における本邦での標準的な褥瘡
診療を示すものであるが、褥瘡患者においては、
基礎疾患・合併症など患者自身の状態と共に、介
護を行う施設、家庭、および、患者が暮らす地域
図６　‌写真中央、肉芽組織の上に右側から上皮が遊
走してきている。文献５より引用。
の状況など、他の創傷に比して診療に当たる医師
が考慮すべき要因が多岐にわたる。個々の患者に
最適化した治療が本ガイドラインに完全に合致す
り上皮の遊走速度を格段に高めることができる。
ることはありえず、
（以下略）
」と明記した（ここ
アクトシン軟膏を使う場合は、通常の軟膏使用
まで言い切るガイドラインも、
なかなかないと思う）
。
®
時より、更に乾燥側に振るのが良い（ただし、適
切に）
。また、この条件であれば、軟膏なしでハ
ガイドラインの作り方
イドロコロイド・ドレッシングを使用することも
まず CQ: clinical question、例えば「栄養補給
できる。局所陰圧閉鎖療法には上皮化促進効果は
は褥瘡の予防とケアに有用か？」というお題を立
ない。閉鎖環境内が浸潤し過ぎてしまうため、外
ち上げる。この際、
「褥瘡の治療は何が良いのか」
用剤との併用も無効である。
「右の臀部と左の臀部の褥瘡では、どちらが治り
以上が、一般的な創傷治療である。ここまでの
やすいか」といった、引用できる論文がなさそう
文章では、基本的に一般名を使用し、スルファジ
なものは省く。
アジン銀＝ゲーベンクリームのように、１製剤
次に関係ありそうな論文を、Medline, PubMed,
しか市場に出ていないものについては、商品名を
医学中央雑誌 Web, ALL EBM Reviews
（Cochrane
使用した。創傷治療に興味をもち、論文、広告を
database systematic reviewsなど）
で、
データベー
読んだり、製薬会社、被覆材メーカーから情報を
ス検索する。
実はデータベース検索は穴が多い（検
得たりしている読者の中には、
「この製剤 / 材料
索サーチエンジンの癖）
。自分の論文のキーワー
はなんで出てこない？」と疑問を持たれた方も多
ド検索をかけても、論文が出てこなかった経験が
いかと思う。この総説は、筆者の個人的見解であ
ある方も多いと思う。以前から自分がコピーして
り、各学会のガイドライン、公式見解とは必ずし
取っておいた論文の方が役に立つことが多々ある。
も一致しないが、ガイドライン作成会議での検討
この先は、今後の MINDS 収載ガイドラインが
内容は反映している。
守らなければならない新ルールである。各論文に
この総説の記載が、自分が代表をしているガイ
は、研究手法により自動的に
ドラインと異なる理由は、ガイドライン作成ルー
Ⅰ：システマティックレビュー / メタアナリシス
ルにある。世界中のガイドラインで効果が否定さ
Ⅱ：１つ以上のランダム化比較試験
れている治療法を、作成者等の個人的見解で推奨
Ⅲ：‌非ランダム化比較試験（統計処理のある前後
®
するガイドラインも稀には存在するが、日本皮膚
科学会褥瘡診療ガイドライン
、日本褥瘡学会
１）、３）
褥瘡予防・管理ガイドライン
２）
のように MINDS
比較試験を含む）
Ⅳ a：分析疫学的研究（コホート研究）
Ⅳ b：分析疫学的研究（症例対照研究・横断研究）
（medical information network distribution
Ⅴ：記述研究（症例報告や症例集積研究）
service、公益財団法人日本医療機能評価機構が
Ⅵ：‌専門委員会や専門家個人の意見（エキスパー
厚生労働省の委託を受けて EBM に基づいたガイ
トオピニオン）
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というエビデンスレベルがつく（ガイドラインに
い限り、A ランクのものを「２、選択肢の１つ」
より、少し違うこともある）
。
にはできない。また、世界中のエキスパートが推
注意すべき点として、
奨していても、エキスパートオピニオンのみなら
１．‌negative result であっても、メタアナリシス
エビデンスレベルⅥ＝Dなので、
推奨度2Dである。
であれば、基本的にエビデンスレベルⅠが付
推奨表現は、
「１」推奨する、
「２」選択肢の１
与される。すなわち、ある癌の化学療法が、
つとして提案する、だけである。
「推奨しない」
メタアナリシスの結果、
「全く無効で副作用
は存在しない。結果として、
先ほどの化学療法は、
は多い」という結論が出ても、この化学療法
エビデンスレベルⅡ＝ A →
「1A」
推奨する、
になっ
には「エビデンスレベルⅠ」がつく。ガイド
てしまう。ガイドライン本文を熟読することが必
ライン作成者が、４で述べるような恣意的操
要である。推奨度だけをつまみ食いして、1A：
作をしないと、この化学療法の推奨度は
一番いい治療、2D：だめな治療、と、考えては
「1A」
、この化学療法を推奨するになる（す
いけない。作成者が MINDS ルールを守りつつも、
ごく矛盾している）
。
何とかして読者に、
「この化学療法はだめだ」と
２．‌論文掲載の雑誌は何であっても関係ない。
伝えようとする努力がにじみ出ているはずである。
Cell、Nature、Science（アルファベット順）
来年からMINDSに収載されるガイドラインは、
と、新潟県医師会報は同じ評価になる。もし
全て上記のルールで作られることになるので、推
Science に褥瘡の総論が載るならば、この総
奨度の読み方には注意していただきたい。また、
説と同じ「エビデンスレベルⅥ」として扱わ
稀には恣意的に、収載論文にバイアスをかけてい
れる。
るガイドラインも存在する（これをすれば、好き
３．‌論文がなければスタートラインに立てない。
国際学会の講演で何回話していても、関係な
なようにガイドラインが作れる）
。そこまでする
かどうかは科学者としての良心の問題となる。
しである。逆にメーカー提供の論文でも、論
文は論文である。ここで、negative result の
国家政策
論文は、淘汰されてしまう（雑誌の限られた
褥瘡に関わる行政も、国の方針により数年ごと
ページ数を考えれば当然のことである）
。
に変化してきた。
４．‌作成者の個人的意見を少しだけ反映させるこ
病院に関しては、
「このメタアナリシスは、
とができる。
例えば、
2002年、病院での褥瘡対策の義務化
やっていることがいい加減なので、１ランク
「Ⅲ度」という言
‌　2004年、ステージⅢ以上（
下げて、エビデンスレベルⅡにする」が可能
葉は消滅した）の褥瘡の届け出義務化
である。MINDS ルールでは、エビデンスレ
‌　2006年、入院基本要件に指定、ハイリスク患
ベルの変更は、
「１ランク下げ」のみ可能で
者加算を設定。
（500点、条件が厳しく、監査で
ある。
引っかけられやすい）
次にエビデンスレベルにより、自動的に推奨度
とルールを改定し、褥瘡対策をしないと入院基本
のアルファベット（ABCD）が決定される。エビ
料（DPC 病院では入院、治療費のほぼ全額）を
デンスレベルⅠ＋Ⅱ→ A、Ⅲ→ B、Ⅳ＋Ⅴ→ C、
返還することになってから10年が経過した。この
Ⅵ→ D である。ここでは、作成者の個人的意見
間に NST（栄養）なども、数年遅れで同様の経
を入れる余地は全くない。例えば、先ほどの効か
過をたどってきた。褥瘡については、日本褥瘡学
ない化学療法メタアナリシスを「１ランク下げ」
会という確立した組織が、既に存在していた。厚
でⅡにしても、この化学療法の推奨度はAである。
生労働省の意図をすぐに日本全国に行き渡らせる
最後に
実行部隊が存在していたのである。そのため、厚
「１」推奨する（A か B か C）
生労働省は、褥瘡対策をプロトタイプとして利用
「２」選択肢の１つとして提案する（B か C か D）
することを繰り返してきた。
を付与する。いろいろ言い訳を付けてがんばらな
元々日本は、医療の費用対効果が非常に良い。
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にもかかわらず、更に医療費を削減するために、
政府は在宅医療を推進、2014年には、在宅患者訪
in press.
４）藤原浩：褥瘡の治療アルゴリズム . MB
問褥瘡管理指導料を新たに設定した。条件が厳し
Derma 2015 ; 226 : 55-61.
いにも関わらず750点と低めの点数のため、先日
５）藤原浩：皮膚と肉芽形成 - 肉芽形成はどのよ
の日本在宅褥瘡創傷ケア推進協会でも、これを請
うに進むのだろうか . WOC Nursing 2016 ;
求した人はいなかった。しかし、日本褥瘡学会で
4 : 43-49.
は、この制度のために自主的に費用を拠出し、新
６）藤原浩 , 今福信一 , 入澤亮吉 , 他：褥瘡診療
たな講習会を全国で開催している。また、日本在
ガイドライン . 日本皮膚科学会雑誌 2013 ;
宅褥瘡創傷ケア推進協会（来年度から筆者が関東
123 : 2882-2284.
甲信越地区会長就任予定）を、日本褥瘡学会の下
７）Weed T, Ratliff CRN, Drake DB :
部組織として取り込み、運用を一体化する予定で
Quantifying bacterial bioburden during
ある。これからの数年で、日本褥瘡学会を実行部
negative pressure wound therapy : Does
隊として、国策としての在宅医療が推進されてい
the wound VAC enhance bacterial
くものと予想される。
clearance?. Ann Plast Surg 2004 ; 52 : 276279.
文献
８）Ashby RL, Dumville JC, Soares MO, et al :
１）立花隆夫 , 今福信一 , 入澤亮吉 , 他：創傷・
A pilot randomised controlled trial of
熱傷ガイドライン委員会報告 -2 : 褥瘡診療
negative pressure wound therapy to treat
ガイドライン . 日本皮膚科学会雑誌 2011 ;
grade III/IV pressure ulcers. Trials 2012 ;
121 : 1791-1839.
13 : 119.
２）日本褥瘡学会教育委員会：ガイドライン改訂
９）藤原浩：陰圧閉鎖療法の適応と方法．尹浩
委員会褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）.
日本褥瘡学会雑誌 2015 ; 17 : 487-557.
信編 , 皮膚科臨床アセット12
新しい創傷治療のすべて　褥瘡・熱傷・皮膚
３）藤原浩 , 磯貝善蔵 , 入澤亮吉 , 他：褥瘡診療
潰瘍 , 中山書店 , 東京 , 2013：95-96.
ガイドライン第２版 . 日本皮膚科学会雑誌 ;
7
一人医師医療法人の設立および解散の認可申請書の受付について
第66回申請受付は以下の要領で実施します。
１）設立および解散の認可申請書を10月３日（月）から11月11日（金）まで受け付けます。
２）申請書の様式等については県医師会へご連絡ください。
３）一人医師医療法人の役員が、営利法人（MS 法人等）の役員を兼任していることは好ましくあり
ません。役員の就任にあたって、事前に営利法人の役員を辞任しておく必要があります。
問合先：新潟県医師会業務一課　TEL 025-223-6381
新潟県医師会報　Ｈ28.９　№ 798

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