戸籍謄本 等請 求書 岩 国市長 様 (1)ど なたの証 明 が必 要 で す か ? 平成 年 日 月 ヽ 「 本 籍 筆 頭 岩 国市 者 百 平 月 昭 生年 月 日 必要 な方 の氏名① 。 大年 明 (戸 籍の最初に書いてある人) 日」も 修)窓 日に来 られた方 は どなたで す か ? 住 所 フ リガナ 氏 名② (3)あ 回 回 なたか ら見て① の方 はどなたで す か ? 配偶者 人 本 □ 祖父母 父母 子 □ 孫 その他 の方 あなたか ら見て① の方 はどなたですか ?( 続柄 (代 理人 は委任状 が必 要 です) ◆戸籍 を必要 とす る方 は どなたですか ? □ ①の方 □ ②の方 □ ①②以外の方 (会 社の場合 は所在地及 び代表者名の記入並びに社印の押印をお願 いします) 住所 氏 名又 は会 社 名 (代 表 者 名 ) ◆使 いみ ちを具体 的 に書 いて ください は)ど んな証 明 が必 要 で す か ? √ 戸 籍 除 籍 平成原戸籍 昭和原戸籍 附票 の写 し ( 謄本 通 抄本 通 謄本 通 抄本 通 謄本 通 抄本 通 謄本 通 抄本 通 全部 件 一部 件 身 証 A 明 件 本人以外 は委任状 が必要 です 記載事項証 明書 届) ( 通 提 出先 受 理 証 明書 届) ( 通 そ の他 の証 明 ( 2種 類 提 □ 介護保険証 健康保険証 住民基本台帳 カー ド (写 真 な し) 福祉優待乗車証 □ 年金証書 年金手帳 その他 ( 示 □ □ □ く ) 件 ) ◆ プライバ シーの侵害等 につ なが る不 正 な請 求 には応 じられ ません。 ◆偽 り、 その他不正 な手段 によ って交付 を受 けた ときは、 30万 円以下 の罰金 に処 せ られ ます。 (戸 籍法第 133条 ) ツ 確 認 証 証他 員生 の 社 学 そ □ □ □ □ □ 本人確認 1種 類 提 示 (官 公署 発 行 写 真 付 き証 明書 ) □ 運転免許証 □ 身体障害者手帳 ロ パ スポー ト ロ マイナ ンバ ーカー ド □ 在留 カー ド ロ 特別永住者説明書 □ 住民基本台帳カー ド (写 真付き) □ その他 ( 分 )
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