インフルエンザ予防接種予診票 0.5

インフルエンザ予防接種予診票
＊太枠内（３箇所）にご記入下さい
診察前の体温
ふ　り　が　な
男　・　女
受ける方の氏名
生　年　月　日　昭和　・　平成
年
月
日
年　齢
〒
満　度
分
歳　ヶ月
連絡先
ご自宅住所
自宅/携帯
-

会社名
会社連絡先
-
-
接種当日に該当する各項目を○で囲むほか、必要事項を記入して下さい。
質問事　項
1.
2.
3.
4.
回　答　欄
今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか。
今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。
いいえ　の場合⇒
（
）
回目
今日、体に具合の悪いところがありますか。　具体的な症状　（　）
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。
薬を飲んでいますか。
（
病名　（　）
飲んでいる
5. 最近1ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかりましたか。
・
飲んでいない
）
はい　の場合⇒病名（
）
6. 今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気）にかかり、
医師の診察を受けてますか。
はい
いいえ
はい
いいえ
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いない
いる
はい
いいえ
いいえ
はい
いいえ
はい
ない
ある
ない
ある
ない
ある
いない
いる
いいえ
はい
いいえ
はい
ない
ある
※医師記入欄
いる　場合⇒ 病名( ）
（いる　と答えた方）　その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。
7. これまでに間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在治療中ですか。
はい　と答えた方⇒診断時期：　年　月頃　現在治療中・　治療していない
8. 近親者に先天性免疫不全と診断されている方がいますか。
ある場合⇒回数（　回）　最後は（　年　月頃）
9. 今までにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。
10. 薬や食品（鶏肉、鶏卵など）で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
ある　場合⇒
薬または食品の名前（　）
11. これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありますか。
ある　場合⇒
予防接種名・症状（　）
12. 最近１ヶ月以内に、家族や周囲で、麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。
いる　場合⇒
13. 最近１ヶ月以内に予防接種を受けましたか。
14. (女性の方に）　現在　妊娠していますか。
15. 今日の予防接種について質問がありますか。
病名( ）
予防接種名（　）
ある場合⇒
（具体的に
）
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は　（　実施できる　・　見合わせたほうが良い　）と判断します。
本人に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました。
医師記入欄
医師の署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種することに
本人記入欄
（　同意します　・　同意しません　）。
本人自署
使用ワクチン名
名　称　：
用法・用量
皮下接種
実施場所・医師名・接種年月日
実施場所：
カルテ№：
西新橋スクエア3F
清　野　・　川　畑　診　療　室
メーカー名：
Lot.No.　：
東京都港区西新橋1-3-1
医師名　：
0.5
ｍL
接種日時：
平成　年　月　日
時
分

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