別紙３ 第３号様式（第９条関係） 役 員 名 (法人名 役職名 ) (ふりがな) 氏 名 性別 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 簿 該当する年号を○で囲んでください。 住所 (都道府県名) 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 ※市では暴力団排除を徹底するため、申請者が暴力団員又は暴力団（員）が関与する 法人であるか否かを福岡県警察へ照会させていただくことがあります。 日
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