様式第６号（第９条関係）
佐久市学校給食アレルギー対応食提供事業変更（中止）願
年
月
日
佐久市教育委員会
保護者氏名
次のとおり、佐久市学校給食アレルギー対応食
㊞
の内容について変更
して
事 業 を 中 止
ください。
児童・生徒
氏
ふりがな
名
学 校
名
学 年 ・ 組
住
所
年
生年月日
学校
（
月
歳）
年
組
〒
自 宅 電 話
佐久市
FA X 番 号
携 帯 電 話
変
更
前
変
更
変更の場合
そ の 内 容
中止の場合
そ の 理 由
変更・中止
年 月
日
年
月
日
変更
・
中止
後
日
男・女