【外勤用】 年 月 日 勤 務 ( 採 用 内 定 ) 証 明 書 （宛先）小金井市長 事業所名 代表者名 ㊞ 所 在 地 電話番号 取扱担当者 下記の事項について、事実と相違ないことを証明します。 記 自宅電話番号 氏 名 就 労 者 住 所 小金井市 町 丁目 番 号 雇 用 形 態 常勤 ・ 非常勤 ・ 派遣 ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ・その他( ) 勤 務 開 始 日 □ 年 月 日から □保育施設等利用開始後に就労開始予定 契 約 勤 勤 期 務 務 間 地 時 間 （雇用契約上の時間） 勤 務 日 数 給 与 形 態 年 月 日～ 年 月 日 （更新予定： 有 ・ 無 ・未定 ） * パート、アルバイト、契約社員等で、契約期間に定めがある場合に記入してください。 所属名 住 所 平 日 土・日 電話番号 時 分 ～ 時 分（実働 時間） 時 分 ～ 時 分（実働 時間） ※変則勤務等により勤務時間を記入できない場合には、別途シフト表等の提出が必要です。 □定 休 (月・火・水・木・金・土・日) □不定休 (週 ・月 日) 月給 円 日給 円 時間給 円 日／ 月・週 週休日 ※ 基本給を記入してください。日給、時間給の方はその単価を記入してください。 年 月分 円 日 時間 直近６か月間の勤務日 数及び給与について 年 月分 支給額 円 勤務日数 日 実労働時間 時間 支給額 勤務日数 実労働時間 年 月分 円 日 時間 年 月分 支給額 円 勤務日数 日 実労働時間 時間 支給額 勤務日数 実労働時間 年 月分 円 勤務日数 日 実労働時間 時間 年 月分 支給額 円 勤務日数 日 実労働時間 時間 支給額 ※支給額は、就労者に給与として支給した額(社会保険料控除前のもの、交通費・賞与等は除く。)を記入してください。 ※勤務日数は、有給休暇を含めた日数を記入してください。 ※実労働時間は、休憩時間は除き、残業時間は加えてください。また有給休暇は加えてください。 ※産前・産後休暇、育児休暇中の場合には、休暇取得月前の６か月について記入してください。 ※就労期間が６か月に満たない場合には実績のある月のみを記入してください。 仕 事 の 内 容 ※保育所・幼稚園等で資格職として勤務している場 合、右欄の該当する資格にチェックしてください。 ▼単身赴任の場合 単身赴任（予定）期間 □保育士資格有 □幼稚園教諭資格有 □その他（ ） 年 月 日 ～ 年 月 日まで ▼産前産後休暇・育児休暇・育児短時間勤務取得（予定）取得中の場合 年 月 日 ～ 年 月 日まで 産 前 産 後 休 暇 年 月 日まで 育 児 休 暇 年 月 日 ～ 取得期間 年 月 日 ～ 年 月 日まで 育 児 短 時 間 勤 務 勤務時間 時 分 ～ 時 分 （実働 時間） ▼上記以外の理由により休暇取得（予定）の場合 年 月 日まで 休 職 期 間 年 月 日 ～ 理 由 □疾病 □介護・看護 □その他（ ） 具体的な復帰見込 □有（ 年 月 日から） □無 【記入上の注意】 １ 必要に応じて、内容を照会させていただきますので、ご協力をお願いします。 ２ 記載内容を訂正した場合には必ず訂正印を押印してください。修正液等による訂正は無効となります。 《この欄のみ保護者の方がご記入ください》 □申請中 □利用中（施設（事業者）名： ） （フリガナ） 児童名 生年月日: 年 月 日生 歳
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