【継続申請・現況用】 平成 年 月 日 勤 務 ( 採 用 内 定 ) 証 明 書 （宛先）小金井市長 事業所名 代表者名 ㊞ 所 在 地 電話番号 取扱担当者 下記の事項について、事実と相違ないことを証明します。 記 就 労 者 代表者との関係 雇 用 形 態 勤 務 開 始 日 契 約 勤 勤 期 務 務 間 地 時 間 （雇用契約上の時間） 勤 務 日 数 給 与 形 態 直近３か月間の 実 績 に つ い て 自宅電話番号 氏 名 住 所 小金井市 町 丁目 番 号 □ 他人 □ 親族（続柄： ） 常勤 ・ 非常勤 ・ 派遣 ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ・その他( ) □ 年 月 日から □保育施設等利用開始後に就労開始予定 年 月 日～ 年 月 日（更新予定： 有 ・ 無 ・未定 ） * パート、アルバイト、契約社員等で、契約期間に定めがある場合に記入してください。 所属名 住 所 平 日 土・日 電話番号 時 分 ～ 時 分（実働 時間） 時 分 ～ 時 分（実働 時間） ※変則勤務等により勤務時間を記入できない場合には、別途シフト表等の提出が必要です。 □定 休 (月・火・水・木・金・土・日) □不定休 (週 ・月 日) 月給 円 日給 円 時間給 円 日／ 月・週 週休日 ※ 基本給を記入してください。日給、時間給の方はその単価を記入してください。 平成 年 月分 平成 年 月分 平成 年 月分 勤務日数 日 勤務日数 日 勤務日数 日 ※勤務日数には、有給休暇を含めた日数を記入してください。 ※産前・産後休暇、育児休暇中等の場合には、休暇取得月前の３か月について記入してください。 例）４月15日から取得した場合 ⇒ １・２・３月分の勤務実績について記入 ※就労期間が３か月に満たない場合には実績のある月のみを記入してください。 仕 事 の 内 容 ▼単身赴任の場合 単身赴任（予定）期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日まで ▼産前産後休暇・育児休暇取得中の場合 産 前 産 後 休 暇 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日まで 育 児 休 暇 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日まで 【記入上の注意】 １ 必要に応じて、内容を照会させていただきますので、ご協力をお願いします。 ２ 記載内容を訂正した場合には必ず訂正印を押印してください。修正液等による訂正は無効となります。 《この欄のみ保護者の方がご記入ください》 保育所名：（ ） （フリガナ） 児童名 生年月日:平成 年 月 日生 歳 （フリガナ） 児童名 生年月日:平成 年 月 日生 歳
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