家庭状況届

家　庭　状　況　届
提出日：平成　年　月　日
保護者氏名：
申請児童名：
生年月日：平成　年　月　日　歳クラス
□
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委託
申
請
児
童
の
保
育
状
況
自宅
又は
仕事先
（委託先）
特定地域型保育事業
認定こども園
認証保育所
保育室
家庭福祉員
企業内保育施設
幼稚園
その他（
⇒
名　称：
住　所：
いつから：　年　月
保育日数：　週　日
年齢制限： □有(　歳児まで）　□無
委託料金：　月額　円
）
□自宅又は仕事先で保育している
⇒　□産前産後休暇中　□育児休業中
□ 同居していない親族に預けている。
住所：
その他
保
護
者
の
状
況
認可保育所
児童との続柄：
□ 友人・知人に預けている（　市外　・市内　）。
□ その他（　）
産休
年　月　日から　年　月　日まで
育休
年　月　日から　年　月　日まで
※ 次の１～５の状況に該当する場合にご記入ください。
父
母
就労中
（通勤（学）時間）※往復
1 又は（通勤（学）時間）※往復
就学中
時間　分
時間　分
２就労内定内定先　□無　□有（内定先：　）
（会社名：　（退職日：　年　月　日）
４出産予定日：　年　月　日
不存在者（父･母）理由（死亡･失踪･離婚･未婚･その他）
不存在不存在者氏名：　(　年　月　日生)
５（ひとり
親世帯） □同居　□別居(不存在者住所：□不明　□(　))
３求職
入所希望月の前月から起算して１年以
内に失業している場合
※ 住基上同居のままである場合、別居・ひとり親とは認められませんのでご注意ください。
２人以上で
申請の場合
※ 希望項目すべてをチェッ
クしてください。
【注意】保育施設等申請案内の10ページをよく読んだうえでチェックしてください。
□　同時に同じ施設（事業者）を利用開始できる場合のみ利用する。
□　別々の施設（事業者）でも同時に利用開始できる場合は利用するが、きょうだい
全員が利用開始できない場合には利用しない。
□　１人だけが利用開始できる場合も利用する。

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