中 央 第２３号様式 関連事業者許可申請書 平成 北九州市長 年 月 日 様 住 所 氏名又は名称 代表者氏名 ㊞ 北九州市中央卸売市場関連事業者として許可を受けたいので、北九州市中央卸売市場条例 第 29 条第 2 項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。 記 ふ り が な 氏名又は 名 称 住 所 商 号 北九州市 法人の場合 資本金又は 出資の額 役員の氏名 営業の種類 添付書類は、別紙一覧表のとおり。 区 関連事業者許可申請関係書類一覧表 申請人が法人の場合 申請人が個人の場合 １ 関連事業者許可申請書 ○ 関連事業者許可申請書 ○ 2 定 ※ 3 登記事項証明書（履歴事項全部証明 書） △ 4 業務を執行する役員の履歴書 ○ 履歴書 ○ 5 業務を執行する役員の市区町村長 が発行する身分証明書 △ 市区町村長が発行する身分証明書 △ 6 事業状況報告書 ○ 事業状況報告書 ○ 7 直近決算期における貸借対照表及 び損益計算書 ※ 8 市区町村税完納証明書 △ 市区町村税完納証明書 △ 9 申請時における預金残高証明書 △ 申請者の資産調書 ○ 款 10 11 身元保証書（印鑑証明書を添付） 12 誓 約 書 ○ 誓 約 書 ○ 13 役員及び従業員名簿 ○ 従業員名簿 ○ 14 代表者の写真 1 枚（申請前 3 ヵ月 以内に撮影した正面、 上半身、 無帽、 ※ 縦 3 ㎝×横 2.4 ㎝） 写真 1 枚（申請前 3 ヵ月以内に撮影 した正面、上半身、無帽、縦 3 ㎝× 横 2.4 ㎝） ※ 15 営業許可証明書（必要な場合） 営業許可証明書（必要な場合） △ ○：様式あり △：国・市町村・銀行等が発行する証明書 ※：申請者が作成 ○△ 身元保証書（印鑑証明書を添付） △ ○△
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