助成金交付申請書（PDF形式 117キロバイト）

平成　年　月　日
ＮＰＯ法人福井犬・猫を救う会　御中
申請者
住　所
永平寺町
氏　名
㊞
電　話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
野良猫の去勢及び不妊手術費助成金交付申請書
手術助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。なお、申請にあたり
次の事項を誓約します。
1
申請する猫は、飼い主のいない猫(野良猫)です。
2
手術の実施にあたっては手術同意書を提出し、問題が発生した場合には、申請者である
私が責任を負い、誠意を持って問題を解決するように努めます。
3
手術済みの猫である識別の措置(耳先のⅤ字カット)を行うことに了承します。
4
手術後は、糞尿の管理や餌やりなど適正に管理します。
記
猫の主な生息地域
野良猫の数
（　）内は分かる
範囲で記入して下さい
永平寺町　付近
オス　匹　（成猫オス　匹　,　子猫オス　匹）
メス　匹　（成猫メス　匹　,　子猫メス　匹）
補助金申請額
, ０００円 ( オス１匹：5,000円,メス１匹：7,000円)
手術予定の動物病院
野良猫が増えた理由
野良猫の餌やりの
(世話している)人
地域自治会への連絡
生後３ケ月までの
している
・
していない
子猫の里親が見つかるまで、保護できますか
子猫がいる場合
は　い
いいえ
野良猫であることの確認
※ 自治会長の署名・押印が必要です。(１名)
自治会長の「住所」「氏名」「電話番号」をご記入ください。
(野良猫であると確認できる方のみ確認者となります。)
確認者
住所
氏　名
区長
永平寺町
㊞
電話
持参書類：
申請者の住所が確認できる書類（免許証,保険証等）
手術する猫の行動範囲が分かる周辺地図（不明な場合は不要）
※ 手術後の申請では、助成は受けられませんのでご注意ください。　平成　年　月　日
動物病院様
住所
氏名
㊞
電話番号
(緊急連絡先）
手術同意書
私は、貴院で野良猫の去勢及び不妊手術をお願いするにあたり、特殊な環境下で
生存している猫の手術であるという内容と手術後のリスク管理等についての説明を
受け理解をいたしましたので、手術を依頼いたします。
その後、獣医学的常識に基づく施術が行われたにもかかわらず、万一発生した不測の
事態に対しては、一切の異議申し立てはいたしません。

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