寄付通知書 - 国立がん研究センター

寄付通知書
《個人用》
国立がん研究センター
総務部寄付担当宛
国立がん研究センター寄付受入規程第３条第１項（裏面記載）を了知の上、寄付しましたので
通知します。
平成
※必須
年
（フリガナ）
1.氏名
※必須
（〒
-
）
2.住所
※必須
3.電話番号
※必須
円
4.ご寄付金額
※必須
□現金
5.お支払いの方法
□三菱東京 UFJ 銀行
□ゆうちょ銀行
※必須
院内銘板*
（□希望する
□希望しない）
6.ご芳名の紹介
広報誌掲載
（□希望する
□希望しない）
※必須
7.ご寄付の理由
8.担当医他
診療科名
病棟名
担当医名
（□中央病院
□東病院）
9.担当医または職員への
メッセ－ジ
*：院内銘板へのご芳名の掲示は 10 万円以上ご寄付された方を対象とさせていただきます。
※1.～ 7.につきましては必ずご記入くださいますようお願い申しあげます。
本通知書のご送付先（下記のいずれかの方法でお送りください）
国立がん研究センター
総務部寄付担当宛
郵送：
〒104-0045
東京都中央区築地 5-1-1
Fax：
03-3542-2545
E-mail：[email protected]
（E-mail の場合は、上記 1.～9.をお知らせください）
月
日
国立研究開発法人国立がん研究センター寄付受入規程《抄》
（寄付受入の条件）
第３条
センターは、寄付をしようとする者が次の各号に掲げる条件を付した
ときは、寄付を受け入れることができない。
１
寄付により取得した財産を無償で寄付者に譲与または貸与すること。
２
寄付による研究の結果得られた知的財産等を寄付者に譲渡し、または
使用させること。
３
寄付金品の使用について、寄付者がその会計を検査すること。
４
前各号に掲げるもののほか、寄付をしようとする者がセンターに対して
その他の反対給付を求めること。
５
寄付の申込み後に、寄付者の意思により、寄付金等の全部または一部を
取り消すことができるもの。

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