平成２８年度目黒区育児休業代替任期付職員採用選考申込書 受験職種 任期付福祉 受験番号 写真 ４ cm×３ cm ＊ 最近３ヶ月以内に フリガナ 氏 撮影したもの 性 別 名 生年月日 男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日生（ 歳） 裏面に氏名を記入 上半身脱帽正面 ※平成２９年４月１日現在 フリガナ 〒 － 現住所 電話（ ） － ） － ／携帯電話（ ） － フリガナ その他の 連絡先 〒 － 電話（ 学校名・学部学科名 在学期間 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 現 在 (最 終 ) 学 歴 その前 その前 名 資 格 免 許 称 保育士資格 保育士登録 児童指導員資格 関 連 資 格 年 年 年 年 年 年 社会福祉士資格 精神保健福祉士資格 教員普通免許状 職 歴 取得年月日 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 取得・取得見込 登録・登録見込 取得・取得見込 取得・取得見込 取得・取得見込 取得・取得見込 ） 年 月 日 取得・取得見込 勤務先名 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 正規・非常勤・アルバイト 正規・非常勤・アルバイト 正規・非常勤・アルバイト 私は、目黒区職員採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、私は、地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成２８年 月 在学中・卒業見込 卒 業・中途退学 在学中・卒業見込 卒 業・中途退学 在学中・卒業見込 卒 業・中途退学 ※該当する区分に○をしてください（ 小学校・中学校・高等学校 ） その他（ 在職期間 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日 申込者氏名（自署） 職務内容
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