申請書の記入例 別記様式 提出した日を記入 料金等減免申請書 平成 28 年 日向市長 10 月 4 日 様 申請者 住所･居所 日向市 住所・居所：日向市の居住住所 （建物名まで正確記入お願いします） 氏 名 氏 名：水道契約者名と同一氏名を記入 （必ず押印をお願いします） 電 話 番 号 ：日中連絡の取れる番号を記入して 電話番号 ください。 ㊞ 日向市水道事業給水条例（昭和 39 年日向市条例第 9 号）第 38 条、日向市下水道条例（昭和 50 年 日向市条例第 1 号）第 26 条及び日向市農業集落排水処理施設条例（平成 13 年日向市条例第 33 号） 第 16 条の規定に基づき、次のとおり水道料金、下水道使用料及び農業集落排水処理施設使用料の減 免を受けたいので申請します。 減免適用区分 区 １ 水道料金 ２ 下水道使用料 開始届に記入されているお客様番号 （※メータ番号でも可。 わからない場合には空白で結構です） 12-345-67 号 所 在 地 ３ 農業集落排水処理施設使用料 日向市 申請の理由 台風１６号被害により日向市に避難し水道を使用するため 及び 建物名などまで正確に記 入してください。 被災時の住所 添付書類 ※日向市使用欄 課長 １ 罹災証明書 ２ その他（ ） （赤線の枠内は記入不要です） 係長 課長補佐 係員 （伺い） 下記のとおり減免認定してよろしいか。 受付 平成 年 月 日 調 定 起案 平成 年 月 日 調定額（水道） 円 決裁 平成 年 月 日 調定額（下水道） 円 処理 平成 年 月 日 減 円 免 月 額 平成 年 月調定
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