大田市山村留学センター入園願書 平成２９年度募集 第 号 記入者（ ） 記入日（平成 年 月 日） 入園希望者（ふりがな） 生年月日 性別 現学年 新学年 姓（ ） 名（ ） 平成 年 月 日生ま 男 小 年 小 年 れ 女 中 年 中 年 住 所 （〒 ） 電話番号（自宅） 電話番号（携帯） FAX番号 メールアドレス 現在通っている学校名 その所在地 〒 ℡ 保護者氏名（ふりがな） （続柄 年齢 歳） 保護者氏名（ふりがな） （続柄 年齢 歳） 姓（ ） 名（ ） 姓（ ） 名（ ） ■入園面接時の参考、山村留学事業の推進のためにご記入ください。 ①志望の動機（可能な限り詳しく） ②当センターの山村留学に期待すること ③将来の進路について現段階での考え方 ④アレルギー関係（食物、薬など。可能な限り詳しく） ⑤当センターをお知りになった経過 受理日付 調 査 表 【現在の学年が「小学生」】 平成２９年度募集第 号 記入者 ： ●成績の概要（該当するところに○をつけて下さい。） ● 国 語（ 上 ・ 中 ・ 下 ） ● 算 数（ 上 ・ 中 ・ ● 社 会（ 上 ・ 中 ・ 下 ） ● 理 科（ 上 ・ 中 ・ ● 図 工（ 上 ・ 中 ・ 下 ） ● 音 楽（ 上 ・ 中 ・ ● 家 庭（ 上 ・ 中 ・ 下 ） ● 体 育（ 上 ・ 中 ・ 該当するところに○をつけてください 社 会 性 家 庭 生 活 入 園 願 書 を 出 し た 動 機 と 内 容 ） ） ） ） 達 は ・・・ だれとでもつきあう 気の合ったものと あまりない ●性 格 は ・・・ すなお がんこ、気難しい ●行 動 は ・・・ 活発 ふつう おとなしい ● 集中力は・・・ ある まあまあ あきっぽい ● 集団生活は・・・ 上手 まあまあ 苦手 強 は ・・・ ● 学校・ｸﾗｽは ●担 ・・ 任 は ・・・ ふつう あまり好きではない 好きな方 ふつう あまり好きではない 気に入ってる ふつう あまりあわない 少ない ●整 きちんとしている 理 は ・・・ ● 生活習慣は ● 父親とは ・・・ よくしつけたつもり ・・・ 時々反抗する 好きな方 ● 忘れ物は・・・ ● 母親とは・・・ 健 康 状 態 下 下 下 下 ●友 ●勉 学 校 生 活 ●得意な教科 しっくりいっている うまくいっている ● 好き嫌いは ・・・ まあない 〔食べ物） 好き ● 運 動 は ・・・ ●病 気 は ・・・ ほとんどしない ●活 力 は ・・・ 充分ある 時々する 特記したいこと 詳細に 詳細に 詳細に よくしてこまる まあまあ 注意はするのだが まあまあ 手をかけすぎた ふつう ●不得意な教科 あまり交流がない 時々反抗する 困っている 特定のものは かなりある ふつう 得意でない 詳細に 時たま 気がかりだ 詳細に まあまあ どうももう一つ 山村留学の参加動機について、下の質問に合うものに、自由に○を付けて下さい。 ●参加の動機について（１～３のうち一つ○を付ける） １． 現在、友人関係、健康状態、性格はもとより、学業もそこそこであり、本人が自然体験を熱心に求めているから ２． 本人が参加したがっているが、理由は、なんとか今の環境（友人、環境、学校）から逃れ、新天地のもとで 再出発したいという願いから ３． どちらかというと、親のほうが、本人のためを考え参加に熱心である ●入園は決心したものの （ ） 本人は、まだやや迷っている （ ） 親が迷っている （ ）迷いはない ●親として入園によって期待したいことは（○を付け、特に期待するものに◎を付ける） （ ） 自然体験を思う存分してほしい （ ） 第二のふるさとを作ってほしい （ ） もっと健康にしたい （ ） 速効は望まないが将来に期待できる人格形成の基礎を作ってほしい （ ） たくましくしたい （ ） 自立心を付けたい （ ） 積極的にしたい （ ） 偏食を直したい （ ） 食欲をふやしたい （ ） 学力を伸ばしたい （ ） 集中力をつけたい （ ） 今の学校（担任）から逃れたい （ ） 小規模学校の効果に期待したい （ ） いじめから逃れたい （ ） 今の友人関係から逃れたい （ ） 友達をふやしたい （ ） 親子関係を改善したい （ ） 兄弟関係を改善したい （ ） 都会の環境から逃れたい （ ） 不登校をなくしたい （ ） 学校にすすんで行くようにさせたい ●当センター短期活動参加体験 （あり 回） なし ●他団体参加体験 （あり 回） なし 親からみて伸ばしたい子どもの個性 親からみて直してほしいところ 調 査 表 【現在、中学１年生（・２年生）】 平成２９年度募集第 号 記入者 ： ●成績の概要（該当するところに○をつけて下さい。） ● 国 語（ 上 ・ 中 ・ 下 ） ● 数 学（ 上 ・ 中 ・ ● 社 会（ 上 ・ 中 ・ 下 ） ● 理 科（ 上 ・ 中 ・ ● 英 語（ 上 ・ 中 ・ 下 ） ● 音 楽（ 上 ・ 中 ・ ● 技術家庭（ 上 ・ 中 ・ 下 ）● 体 育（ 上 ・ 中 ・ 該当するところに○をつけてください 社 会 性 家 庭 生 活 入 園 願 書 を 出 し た 動 機 と 内 容 ） ） ） ） 達 は ・・・ だれとでもつきあう 気の合ったものと あまりない ●性 格 は ・・・ すなお がんこ、気難しい ●行 動 は ・・・ 活発 ふつう おとなしい ● 集中力は・・・ ある まあまあ あきっぽい ● 集団生活は・・・ 上手 まあまあ 苦手 強 は ・・・ ● 学校・ｸﾗｽは ●担 ・・ 任 は ・・・ ふつう あまり好きではない 好きな方 ふつう あまり好きではない 気に入ってる ふつう あまりあわない 少ない ●整 きちんとしている 理 は ・・・ ● 生活習慣は ● 父親とは ・・・ よくしつけたつもり ・・・ 時々反抗する 好きな方 ● 忘れ物は・・・ ● 母親とは・・・ 健 康 状 態 下 下 下 下 ●友 ●勉 学 校 生 活 ●得意な教科 しっくりいっている うまくいっている ● 好き嫌いは ・・・ まあない 〔食べ物） 好き ● 運 動 は ・・・ ●病 気 は ・・・ ほとんどしない ●活 力 は ・・・ 充分ある 時々する 特記したいこと 詳細に 詳細に 詳細に よくしてこまる まあまあ 注意はするのだが まあまあ 手をかけすぎた ふつう ●不得意な教科 あまり交流がない 時々反抗する 困っている 特定のものは かなりある ふつう 得意でない 詳細に 時たま 気がかりだ 詳細に まあまあ どうももう一つ 山村留学の参加動機について、下の質問に合うものに、自由に○を付けて下さい。 ●参加の動機について（１～３のうち一つ○を付ける） １． 現在、友人関係、健康状態、性格はもとより、学業もそこそこであり、本人が自然体験を熱心に求めているから ２． 本人が参加したがっているが、理由は、なんとか今の環境（友人、環境、学校）から逃れ、新天地のもとで 再出発したいという願いから ３． どちらかというと、親のほうが、本人のためを考え参加に熱心である ●入園は決心したものの （ ） 本人は、まだやや迷っている （ ） 親が迷っている （ ）迷いはない ●親として入園によって期待したいことは（○を付け、特に期待するものに◎を付ける） （ ） 自然体験を思う存分してほしい （ ） 第二のふるさとを作ってほしい （ ） もっと健康にしたい （ ） 速効は望まないが将来に期待できる人格形成の基礎を作ってほしい （ ） たくましくしたい （ ） 自立心を付けたい （ ） 積極的にしたい （ ） 偏食を直したい （ ） 食欲をふやしたい （ ） 学力を伸ばしたい （ ） 集中力をつけたい （ ） 今の学校（担任）から逃れたい （ ） 小規模学校の効果に期待したい （ ） いじめから逃れたい （ ） 今の友人関係から逃れたい （ ） 友達をふやしたい （ ） 親子関係を改善したい （ ） 兄弟関係を改善したい （ ） 都会の環境から逃れたい （ ） 不登校をなくしたい （ ） 学校にすすんで行くようにさせたい ●当センター短期活動参加体験 （あり 回） なし ●他団体参加体験 （あり 回） なし 親からみて伸ばしたい子どもの個性 親からみて直してほしいところ
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