平成 28 年度 障がい者虐待防止・権利擁護研修 受講申込書 （障がい福祉サービス事業所等コース） ふりがな 法人名 ふりがな 事業所番号(10 ケタ) 事業所名 （受講者の所属） 事業種別 ○を付け てくだ さい。 その他の場合 （ ）内にご記 入ください。 事業所住所 ア．施設入所支援 イ．共同生活援助 ウ．生活介護 オ．就労移行支援 カ．就労継続Ａ型 キ．就労継続 B 型 ケ．自立訓練（生活訓練） コ．宿泊型自立訓練 ス．医療型児童発達支援 セ．放課後等デイサービス タ．その他（ ク．自立訓練（機能訓練） サ．短期入所 シ．児童発達支援 ソ．保育所等訪問支援 ） 〒 大阪府 （受講票送付先） 事業所連絡先 エ．療養介護 電話 ﾌｧｯｸｽ ※貴事業所において、これまで（H23 年度～27 年度）の本研修の受講の有無（必ず記入ください） （ 受講 有：平成 年度） ・ （ 受講 無 ） ※1 事業所から 1 名以内で申し込んでください。また、申し込み状況により、1 法人から多数の申込みがある場合、 人数を制限させていただく場合があります。 ※受講者氏名は、楷書で正確に記入するようお願いします。 ふりがな 障がい福祉サービス 等の経験年数 受講者氏名 (現職場以外も含む） 年 ※1年に満たない場合は「0」と してください。 現在の役職 ○を付けてくださ い。 その他の場合、（ ） 内にご記入ください。 (現職場以外も含む） ア．管理者 イ．施設長 ウ．サービス管理責任者 オ．その他 （ エ．児童発達支援管理責任者 ） 演習日の第１希望から第３希望までをＡ～Ｄの記号でご記入ください。 （記入のない場合事務局で振り分けをいたしますのでご了承ください。） 演習の希望日 A：12月 6日(火) たかつガーデン 第1希望 （ ） B：12月12日(月) エルおおさか C：12月14日(水) 第2希望 （ ） たかつガーデン D：12月20日(火) たかつガーデン 第3希望 （ ） 該当する番号を右にご記入ください。※該当ない場合も必ずご記入ください。 ※ 本研修を受講 するにあたり 配慮を要する 事項 １ ２ ３ ４ ５ ６ 車いす 点字教材 拡大文字教材 手話通訳 その他 該当なし 該当番号（ ） （※もし記入のない場合には「６ 該当なし」として取扱い ますのでご了承ください。） 「５その他」の場合、詳細をご記入ください。 ⇒（ ※定員を超える場合は、1 日目の講義のみの受講となる場合があります。 ）
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