たちかわ創造舎撮影利用申請書

記入日：平成　年　月　日
第4号様式（2016/5）
たちかわ創造舎　撮影利用申請書
NPO法人アートネットワークジャパン　御中
申請書
送付先
たちかわ創造舎利用規約に同意したうえで、下記の通り利用申請をします。
[email protected]
FAX：042-595-6348
(ふりがな)
会社名
〒
住所
利用申請者
(ふりがな)
□団体
代表者
□個人
㊞
TEL
FAX：
(ふりがな)
担当者
□代表者と同じ
TEL
利用希望日
E-Mail：
平成　年　月　日（　）　～　平成　年　月　日（　）
□動画
撮影の種類
□スチール
□商業映画　□自主映画　□CM □BS・CS　□PV　□Web作品
□テレビ（ドラマ）　□テレビ（バラエティ）　□テレビ（情報）
□その他（　）
（同時録音　□あり　□なし　）
□書類/雑誌　□広告　□応募作品/コスプレ　□その他（　）
作品名
利用人数
撮影スタッフ（　名）　キャスト（　名）　エキストラ（　名）
□電源車（　台）　□マイクロバス（　台）　□ワンボックス車( 名）
□乗用車（　台）　□その他車両（　台/車種　）
車両台数
監督/演出
主な出演者
公開・放送日
平成　年　月　日（　）　：　～
A棟2F利用
利用希望場所
：　～　：　体育館
：　～　：　A棟4F利用
：　～　：　校庭
：　～　：　昇降口
：　～　：　外観
：　～　：　屋上
（
）
：　～　：　その他
：　～　：　（
）
：　～　：　（
）：　～　：　（
：　～　：　）
※申請時間を超える撮影は中止していただく場合がございます。予めご注意ください。
会社名
〒
請求書送付先
住所
部署
御受取者名
※請求書送付先のご記入がない場合、申請者様に郵送にてご請求致します。
※お支払期日はご利用最終日の翌月末日です。他にご指定のある場合は、担当スタッフまでお申しつけ下さい。
受付日
受付印

Download Report