DUO-Premium-System Installateur: Antragstellende Person:

Datenerfassungsblatt für Antragstellung
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An: [email protected]
Installateur:
Vorname:_________________________________________
Nachname:________________________________________
Straße Hausnummer:____________________________________________
Postleizahl:________________________________________
Ort:______________________________________________
Telefon tagsüber (freiwillig):_________________________________
E-Mail-Adresse (freiwillig):__________________________________
Antragstellende Person:
Vorname:_______________________________________________
Nachname:_____________________________________________
Straße Hausnummer:____________________________________________________
Postleizahl:_____________________________________________
Ort:___________________________________________________
Telefon tagsüber (freiwillig):___________________________________
E-Mail-Adresse (freiwillig):_____________________________________
Art der Wärmeverteilung im Gebäude:_______________________________
Baujahr des Gebäudes:_____________________________
Voraussichtliche Nettoinvestitionssumme (Euro):___________________________
Heizlast des Gebäudes (kW):_______________________
Bestehendes Heizsystem:
Art des vorherigen Heizungssystems:_____________________
Hersteller:____________________________
Typbezeichnung:_______________________
Installationsdatum:_______________________

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