Massblatt Rollstuhl

Maßblatt Rollstuhl
Patient (Name, Vorname)
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Adresse: ______________________________________
Telefon:
__________________________
Geb.-Datum: ______________________________________
Arzt:
__________________________
Kostenträger:
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aufgenommen am:
__________________________
Rezept erforderlich:
ja
nein
KH / Praxis: ____________________
durch:
Rezept folgt:
Station
______________________________________
KV erforderlich:
ja
nein
_____________________
Arzt
____________
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Verordnung:
Körpergröße: ____
Standard:
cm
Körpergewicht
Aktiv:
Leichtgewicht:
____
kg
Türbreiten
Sport:
Hersteller: ____________________
Modell-Nr.: ______________
Neulieferung:
Gebraucht
mit Anprobe
Hausbesuch:
KH-Besuch
____
cm
E-Haus:
E-Strasse:
Serien-Nr.:______________
Auslieferung / Anprobe am: _____________________
Seitenteile:
lang
Beinstützen:
kurz
standard
höhenverstellbar
Bremsen:
Standard
TB f. Fahrer
TB f. Fahrer u. Begleitperson
TB f. Begleitperson
Alle Maße sind in cm angegeben.
Bemerkungen:
Pannenischere Bereifung
Armlehne höhenverstellbar
Kippschutz
passiv. Beleuchtung
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
Sicherheitsgurt:
ja
nein
Sitzkissen:
ja
nein
Rückenkissen:
ja
nein
Stockhalter:
ja
nein

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