FRAGEBOGEN
Name ___________________ Vorname ___________________
Beruf ______________________________________________
Geburtsdatum _____________ Familienstand ________________
Wohnnort ___________________________________________
Straße/Hausnummer____________________________________
Telefon _____________________________________________
1. Operationen
wann: _________ wo: _____________
2. Diabetes
? I
3. Herzerkrankungen
? Schrittmacher
oder
? II
4. Nierenerkrankungen
? ja
? nein
5. Sonstige chronische Erkrankungen
? ja
? nein
6. Bluthochdruck
? ja
? nein
7. Psychische Erkrankungen
? ja
? nein
8. Ernährungsstörungen
? Übergewicht?
Grund der Vorstellung ___________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
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