1608-02
ALLGEMEINE
VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN
(AVB)
Ausgabe 1. Januar 2017
ERGÄNZENDE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN UND ALLGEMEINE
RECHTSSCHUTZBEDINGUNGEN
INHALTSVERZEICHNIS
2 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
für die Versicherungen nach
Krankenversicherungsgesetz (KVG)
21 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
für die Versicherungen nach
Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
3 Obligatorische Krankenpflegeversicherung
27 Ergänzende Versicherungsbedingungen für
Mivita, Comforta und Spital von TelFirst- und
FlexCare-Versicherten
5 Taggeld KVG
9 TelFirst
28 Ergänzende Versicherungsbedingungen für
Mivita, Comforta und Spital von HMO-Versicherten
12 HMO
15 CareMed
29 Ergänzende Versicherungsbedingungen für Mivita,
Comforta und Spital von CareMed-Versicherten
18 FlexCare
30 Patientenrechtsschutz
Bitte diese Unterlagen mit der Versicherungspolice aufbewahren
atupri.ch
ALLGEMEINE
VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN (AVB)
FÜR DIE VERSICHERUNGEN NACH
KRANKENVERSICHERUNGSGESETZ (KVG)
Ausgabe 1. Januar 2017
INHALTSVERZEICHNIS
AALLGEMEINES
IGrundlagen
1Rechtsgrundlagen
2Geltungsbereich
3Männliche / weibliche Form
IIVersicherungsverhältnis
4Abschluss der obligatorischen Kranken­-
pflegeversicherung 5Abschluss der Versicherung Taggeld KVG
6Versicherungsantrag
IIIVerschiedene Bestimmungen
7 Zahlungsbedingungen
8Zahlungsverkehr
9Anzeige- und Meldepflichten
CTAGGELD KVG
2
2
2
2
2
2
3
3
3
BOBLIGATORISCHE KRANKENPFLEGE­
VERSICHERUNG
IAllgemeines
10Grundlagen
11Unfallrisiko
11aPrämien
12Prämienrückvergütung bei Militärdienst
13Leistungen bei Auslandaufenthalt
14Wechsel des Versicherers
IIKostenbeteiligung
15Arten der Kostenbeteiligung
16Ausnahmen von der Kostenbeteiligung
17Ordentliche Franchise
IIIWählbare Franchise
18Grundsatz
19Abschluss und Wechsel
20Wählbare Beträge
IVVerschiedene Bestimmungen über die
Kostenbeteiligung
21Höchstbetrag
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
IAllgemeines
22Grundlagen und Zweck der Versicherung
23Kranken- und Unfalltaggeld
24Wartefristen
25Zulässige Versicherungen
5
5
5
6
IIVersicherungsverhältnis
26Versicherungsantrag
6
27Versicherungsvorbehalt
6
28Anzeigepflichtverletzung
6
29Erhöhung der Versicherung
6
30Umwandlung der Versicherung
6
31Reduktion, Kündigung sowie Erlöschen
der Versicherung6
IIIPrämien
32Festsetzung der Prämien
6
IVLeistungen
33Leistungsvoraussetzungen
6
34 Leistungsbeginn und Anrechnung der Wartefrist7
35Leistungsdauer
7
36Teilweise Arbeitsunfähigkeit
7
37Überentschädigung
7
38Mutterschaft
7
39Anspruch im Ausland
7
40Versicherungsdeckung nach dem vollendeten
65. Altersjahr7
DSCHLUSSBESTIMMUNGEN
41Verrechnung
42Schweigepflicht, Datenschutz
43Rechtspflege
44Anwendung der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB)
7
7
8
8
5
2
AALLGEMEINES
7.3Atupri hat das Recht, die von säumigen Zahlern
IGrundlagen
verursachten Spesen wie Kosten für Mahnungen,
1Rechtsgrundlagen
Betreibungen usw. zurückzufordern.
Das geltende Bundesgesetz über die Krankenver­
sicherung und dessen Ausführungsbestimmungen
8Zahlungsverkehr
sowie der Allgemeine Teil des Sozialversicherungs­
8.1Die Verrechnung von Prämien, Kostenbeteiligungen,
rechts (ATSG) und dessen Ausführungsbestim­
Rückerstattungen und anderen Guthaben erfolgt mit
mungen bilden die Rechtsgrundlagen der Allgemei­
dem üblichen Zahlungsverkehr. Atupri kann beim
nen Versicherungsbedingungen (AVB).
Prämieninkasso Ausnahmen vorsehen.
8.2Atupri nimmt Auszahlungen von Guthaben des
2Geltungsbereich
Versicherungs­nehmers ausschliesslich über
Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen gel­
ein Bank- oder Postkonto vor. Eine entsprechende
ten für die von der Atupri Gesundheitsversicherung
Kontoverbindung ist Atupri rechtzeitig bekannt
(nachfolgend Atupri genannt) nach den Bestimmun­
zu geben.
gen des Bundesgesetzes über die Krankenversiche­
rung (KVG) geführten Versicherungen.
9
Anzeige- und Meldepflichten
9.1Bei Unfällen hat die versicherte Person unverzüglich
3
eine Unfallmeldung einzureichen, die Auskunft gibt
Männliche / weibliche Form
über:
Die in diesen Allgemeinen Versicherungsbedingun­
gen gewählte männliche Form gilt auch für weibliche
– Zeit, Ort, Hergang und Folgen des Unfalls
Personen und um­gekehrt.
– den behandelnden Arzt oder das Spital
– allfällige betroffene Haftpflichtige und Versicherer
IIVersicherungsverhältnis
4Abschluss der obligatorischen Krankenpflege­
versicherung
Versichern können sich Personen mit Wohnsitz im
Die entsprechenden Unfallmeldeformulare können
beim zu­ständigen Service Center angefordert werden.
9.2Die versicherte Person hat Atupri sämtliche
Angaben zu machen, die diese für die Festsetzung
Tätigkeitsgebiet von Atupri nach den Bestimmungen
der Leistungen benötigt. Dazu gehört auch die
der Artikel 1 bis 6 der Verordnung über die Kranken­
Einreichung von allfälligen Verfügungen anderer
versicherung (KVV).
Sozialversicherer und von Belegen allfälliger
Privatversicherer.
5
Abschluss der Versicherung Taggeld KVG
5.1Versichern können sich Personen, die das 15., aber
9.3Die versicherte Person hat Atupri über Art und Aus­
mass aller Leistungen zu orientieren, die sie bei
noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt haben und
Krankheit oder Unfall von leistungspflichtigen Drit­
in der Schweiz wohnhaft oder erwerbstätig sind.
ten aus unerlaubter Handlung, Vertrag oder
5.2Personen, die aus einer Taggeldversicherung ausge­
steuert wurden, können keine Versicherung
Taggeld KVG mehr abschliessen.
Gesetz beanspruchen kann oder ausbezahlt erhält.
9.4Die versicherte Person ist verpflichtet, sämtliche das
Versicherungsverhältnis betreffenden Änderungen
ihrer persönlichen Verhältnisse (z.B. Wohnsitz­
6Versicherungsantrag
wechsel, Kontoverbindung) umgehend Atupri zu mel­
6.1Der Antrag auf Versicherung hat schriftlich zu erfol­
den. Sie haftet für Nachteile oder Schäden, die
gen. Die im Versicherungsantrag gestellten Fragen
sind wahrheits­getreu und vollständig zu beantworten.
aus verspäteter Meldung entstehen.
9.5Bewirkt der Wechsel des Wohnsitzes eine Prämien­
Für eine nicht handlungsfähige Person ist der
änderung, wird diese auf das Datum des Wohn­
Versicherungsantrag durch deren gesetzlichen Ver­
sitzwechsels wirksam. Fehlt ein solches Datum, passt
treter zu stellen.
Atupri die Prämie ab dem­jenigen Monatsbeginn an,
6.2Fragen zum Gesundheitszustand müssen nur beim
der dem Empfang der Adress­änderungsmeldung
Abschluss der Versicherung Taggeld KVG sowie
näher liegt. Eine Prämienanpassung infolge Wohn­
beim Antrag von Zusatzversicherungen nach VVG
sitzänderung berechtigt nicht zum Wechsel des Ver­
beantwortet werden.
sicherers gemäss Artikel 14.2.
7Zahlungsbedingungen
B
OBLIGATORISCHE KRANKENPFLEGE­
VERSICHERUNG
7.1Die Prämien sind im Voraus in der Regel monatlich
IAllgemeines
III
Verschiedene Bestimmungen
zahlbar und werden je nach Zahlungsverfahren am
10Grundlagen
ersten Monatstag einer Zahlungsperiode fällig. Atupri
10.1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (nach­
kann andere Zahlungsverfahren anbieten.
7.2Bei Beginn oder Ende der Versicherung im Verlauf
folgend Grundversicherung genannt) wird nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
eines Monats sind die Prämie anteilmässig entspre­
und dessen Ausführungsbestimmungen geführt. Der
chend der Anzahl versicherter Tage geschuldet.
Leistungsumfang richtet sich nach den gesetzlichen
Bestimmungen und umfasst die folgenden Risiken:
3
Atupri die Prämie ab demjenigen Monatsbeginn an,
– Krankheit
– Mutterschaft
der dem Empfang der Adress­änderungs­meldung
– Unfall, sofern nicht ein anderer Unfallversicherer
näher liegt. Eine Prämienanpassung infolge Wohn­
ortänderung berechtigt nicht zum Wechsel des
leistungspflichtig ist
Versicherers gemäss Artikel 14.2.
10.2Atupri bietet in der Grundversicherung folgende Ver­
sicherungsformen gemäss den Bestimmungen des
KVG an:
12
– Standard
Für versicherte Personen, die während mehr als
Prämienrückvergütung bei Militärdienst
– TelFirst
60 aufeinanderfolgenden Tagen der Militärver­
– HMO
sicherung unterstellt sind, wird auf Antrag die Ver­
– CareMed
sicherungspflicht der Grundversicherung sistiert.
– FlexCare
Das Datum des Dienstantritts ist Atupri mindestens
10.3TelFirst, HMO, CareMed und FlexCare gelten als be­
acht Wochen zum Voraus mitzuteilen, um ab Beginn
sondere Versicherungsformen mit eingeschränkter
des Militärdienstes von den Prämien befreit zu sein.
Wahl der Leistungserbringer. Es gilt jeweils der sepa­
rate Anhang zu den vorliegenden AVB.
10.4Die Versicherung mit wählbaren Franchisen gemäss
13
Leistungen bei Auslandaufenthalt
13.1Atupri übernimmt im Rahmen der gesetzlichen
Artikel 18 bis 20 gilt ebenfalls als besondere Versiche­
Bestimmungen die Kosten von Behandlungen,
rungsform. Sie kann für alle Versicherungsformen
die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Not­
gemäss Absatz 2 abgeschlossen werden.
fall liegt vor, wenn die versicherte Person bei einem
vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizi­
10.5Nicht offen stehen die besonderen Versicherungs­
nischen Behandlung bedarf und eine Rückreise in die
formen gemäss Absatz 3 und 4 für Personen, die
Schweiz nicht angemessen ist.
in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU)
oder der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA)
13.2Begibt sich eine versicherte Person zur Behandlung,
wohnen und entsprechend dem Abkommen über
Pflege oder Niederkunft ins Ausland, werden keine
die Personenfreizügigkeit mit der EU im Bereich der
Leistungen erbracht. Die gesetzlich vorgesehenen
sozialen Krankenversicherung versichert sind.
Ausnahmeregelungen bleiben vorbehalten.
11Unfallrisiko
14
11.1Ist das Unfallrisiko versichert, werden bei Unfall die
14.1Der Wechsel des Versicherers kann durch die versi­
gleichen Leistungen ausgerichtet wie bei Krankheit.
11.2Versicherte Personen, die für Berufs- und Nicht­
Wechsel des Versicherers
cherte Person, unter Einhaltung einer dreimonatigen
Kündigungsfrist, per Ende Juni oder Ende Dezember
berufsunfall gemäss Bundesgesetz über die Unfall­
eines Jahres mittels Kündigung erklärt werden.
versicherung (UVG) obligatorisch versichert sind,
14.2Bei Mitteilung der neuen Prämie gemäss Artikel 11a.1
können die Sistierung der Unfalldeckung beantragen.
kann die versicherte Person den Versicherer unter
Diese Unfalldeckung ist durch einen entsprechenden
Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf
Nachweis zu belegen. Die Sistierung beginnt frühes­
das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültig­
tens am ersten Tag des dem Antrag folgenden Monats.
11.3Erlischt die Deckung gemäss UVG, so hat die versi­
keit der neuen Prämie vorangeht.
14.3Die Kündigung ist nur gültig, wenn sie schriftlich
cherte Person dies Atupri innerhalb eines Monats
sowie frist- und termingerecht erfolgt. Die Kündigung
schriftlich mitzuteilen.
gilt dann als fristgerecht erfolgt, wenn sie am letzten
Arbeitstag vor Beginn der Kündigungsfrist zur
11aPrämien
11a.1Der Prämientarif ist aufgrund des Ausgabenumlage­
üblichen Geschäftszeit bei Atupri eingetroffen ist.
14.4Solange säumige Versicherte die ausstehenden
verfahrens Änderungen unterworfen und wird in der
Prämien, Kos­ten­beteiligungen, Verzugszinse und
Regel auf Beginn des Kalenderjahres neu festgesetzt.
Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt haben,
Die von der Aufsichtsbehörde bewilligte neue Prämie
können sie in Abweichung der Absätze 1 und 2 den
muss der versicherten Person in jedem Fall mindes­
tens zwei Monate vor Inkrafttreten mitgeteilt werden.
11a.2Massgebend für die Prämie ist der Wohnort der
versicherten Person.
Versicherer nicht wechseln.
14.5Abweichende Bestimmungen in den besonderen
Versicherungsformen gehen diesen Allgemeinen
Versicherungsbedingungen vor.
11a.3Der Wohnort ist der Aufenthaltsort, an welchem
die versicherte Person längere Zeit effektiv lebt und
der nach ihrem Willen während einer gewissen
Zeit aufrechterhalten bleiben soll – ohne dass sie dort
notwendigerweise ihren Wohnsitz gemäss Zivilgesetz
(ZGB) hat.
11a.4Bewirkt der Wechsel des Wohnortes eine Prämien­
änderung, wird diese auf das Datum des Wohnort­
wechsels wirksam. Fehlt ein solches Datum, passt
4
IIKostenbeteiligung
15
20.3Atupri bietet folgende wählbare Franchisen für ver­
sicherte Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr
Arten der Kostenbeteiligung
an: CHF 100.–, CHF 200.–, CHF 400.– und CHF 600.–.
15.1Die versicherten Personen haben sich an den Pflege­
kosten für Krankheit und Unfall zu beteiligen mit:
20.4Die Reduktionen sind so bemessen, dass die Prämie
– einem festen Betrag je Kalenderjahr (Franchise)
der Versicherung mit der höchsten wählbaren
– einem Selbstbehalt von mindestens 10 Prozent der
­Franchise mindestens 50 Prozent der Prämie beträgt,
die bei ordentlicher Franchise mit Unfalldeckung
die Franchise übersteigenden Kosten
erhoben wird; massgebend sind dabei die Alters­
– einem täglichen Beitrag von CHF 15.– an die Kosten
gruppe und die Prämienregion der versicherten Per­
des Aufenthaltes im Spital
son. Im Weiteren entspricht die Prämienreduk­tion
15.2Massgebend für die Erhebung der Franchise und des
Selbstbehaltes ist das Behandlungsdatum.
höchs­tens 70 Pro­zent des von der versicherten Person
15.3Bei Wechsel des Versicherers im Verlaufe eines
mit der Wahl der höheren Franchise übernommenen
16
Kalenderjahres rechnet Atupri die in diesem Jahr
zusätzlichen Risikos, das heisst der Differenz zwi­
bereits in Rechnung gestellte Franchise und den
schen der ent­sprech­enden wählbaren Franchise und
Selbstbehalt an.
der ordentlichen Franchise.
Ausnahmen von der Kostenbeteiligung
IVVerschiedene Bestimmungen über die Kosten­
beteiligung
16.1Für versicherte Personen bis zum vollendeten
18. Altersjahr wird ein fester Betrag je Kalenderjahr
21Höchstbetrag
nur erhoben, falls eine wählbare Franchise gemäss
21.1Der jährliche Höchstbetrag für die Kostenbeteiligung
beläuft sich für versicherte Personen ab dem voll­
Artikel 20 vereinbart ist.
endeten 18. Altersjahr auf CHF 700.– für den Selbst­
16.2Auf den Leistungen für Mutterschaft wird keine
behalt, zuzüglich des B
­ etrages der ordentlichen bzw.
Kostenbeteiligung erhoben.
der gewählten Franchise. Der tägliche Beitrag an die
17
Spitalkosten von CHF 15.– ist zusätzlich zu entrichten.
Ordentliche Franchise
Die ordentliche Franchise beträgt CHF 300.– pro
21.2Für versicherte Personen bis zum vollendeten
18. Altersjahr beläuft sich der jährliche Höchstbetrag
Kalenderjahr.
auf CHF 350.– zuzüglich des Betrages einer allfällig
III
Wählbare Franchise
18Grundsatz
gewählten Franchise.
21.3Sind von einer Familie mehrere Personen unter dem
vollendeten 18. Altersjahr bei Atupri versichert,
Die Versicherung mit wählbarer Franchise gilt als be­
sondere Versicherungsform der Grundversicherung
so sind für sie zusammen höchstens die ordentliche
im Rahmen des Bundesgesetzes über die Krankenver­
Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes
für eine erwachsene Person zu entrichten.
sicherung und der dazugehörenden Verordnungen.
21.4Werden in einer Familie für Personen bis zum voll­
19
endeten 18. Altersjahr Franchisen gewählt, beträgt
Abschluss und Wechsel
die gesamte Kos­tenbeteiligung für diese Personen
19.1Der Abschluss der Versicherung mit wählbarer Fran­
zusammen maximal das Zweifache der höchsten
chise steht allen versicherten Personen offen.
gewählten Franchise, zuzüglich des Höchstbetrages
19.2Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf
des Selbstbehaltes je Kind.
Beginn eines Kalenderjahres erfolgen.
19.3Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine
andere Versicherungsform oder zu einem anderen
CTAGGELD KVG
Versicherer ist unter Einhaltung einer dreimonatigen
IAllgemeines
Kündigungsfrist auf das Ende eines Kalenderjahres
22
sowie gemäss Artikel 14.2 möglich.
22.1Die Versicherung Taggeld KVG wird nach dem Bun­
19.4Wechselt die versicherte Person den Versicherer
desgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und
gemäss Artikel 14.2 während des Kalenderjahres, so
behält sie die beim bisherigen Versicherer gewählte
20
Grundlagen und Zweck der Versicherung
dessen Ausführungsbestimmungen geführt.
22.2Die Versicherung Taggeld KVG deckt den Verdienst­
Franchise, sofern der übernehmende Versicherer
ausfall bei Arbeitsunfähigkeit, der durch Krankheit,
diese Versicherungsform führt.
Mutterschaft oder Unfall entsteht.
Wählbare Beträge
20.1Gegen eine Reduktion der Prämien können sich
23
Kranken- und Unfalltaggeld
Wahlweise kann die Versicherungsdeckung für die
ver­sicherte Personen für eine höhere Franchise ent­
Risiken Krankheit und/oder Unfall abgeschlossen
scheiden.
werden.
20.2Atupri bietet folgende wählbare Franchisen für ver­
sicherte Personen ab dem vollendeten 18. Altersjahr
24Wartefristen
an: CHF 500.–, CHF 1000.–, CHF 1500.–, CHF 2000.–
Es können Wartefristen von 2, 14, 21, 30, 60, 90, 120,
und CHF 2500.–.
150, 180 oder 360 Tagen gewählt werden.
5
25
Zulässige Versicherungen
30.2Wenn die Wartefrist dem bisherigen arbeitsvertrag­
lich festgelegten Lohnfortzahlungsanspruch ent­
25.1In der Versicherung Taggeld KVG kann ein Betrag von
höchs­tens CHF 30.– pro Tag versichert werden. Das
spricht, können Arbeitnehmer
Mindesttaggeld beträgt CHF 10.– pro Tag, die Bestim­
– bei Änderung des Arbeitsvertrages die Wartefrist
um die Dauer einer wegfallenden Lohnfortzahlung
mungen über die Versicherungsdeckung nach dem
reduzieren oder
65. Altersjahr gemäss Artikel 40.1 bleiben vorbehalten.
25.2Für Nichterwerbstätige ist ein Höchstbetrag von
tätigkeit die Wartefrist auf 30 Tage verkürzen.
CHF 10.– pro Tag zulässig.
25.3Ausserhalb von Atupri bestehende Versicherungen
– bei Aufnahme einer selbstständigen Erwerbs­
Die Gesuche müssen innert 3 Monaten nach Ein­
treten des Änderungsgrundes eingereicht werden.
werden an den zulässigen Höchstbetrag angerechnet.
Innert dieser Frist wird die Reduktion der Wartefrist
IIVersicherungsverhältnis
ungeachtet des Alters und des Gesundheitszustandes
gewährt.
26Versicherungsantrag
26.1Mit dem Versicherungsantrag ermächtigt der
30.3Versicherte Personen können bei Arbeitslosigkeit
­Antragsteller die von ihm beigezogenen Ärzte, die
ihre beste­hende Taggeldversicherung in der bisheri­
übrigen Medizinal­personen und nicht ärztliche,
gen Höhe, unabhängig vom Gesundheitszustand,
therapeutische Leistungserbringer sowie die bisheri­
in eine Versicherung mit 30 Tagen Wartefrist umwan­
gen Versicherer, Atupri die für die Versicherung
deln.
und die Abklärung späterer Leistungspflicht notwen­
digen Auskünfte zu erteilen.
31Reduktion, Kündigung sowie Erlöschen der Ver­
sicherung
26.2Atupri kann vom Antragsteller ein ärztliches Zeugnis
oder eine vertrauensärztliche Untersuchung ver­
31.1Unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungs­
langen. Sie trägt die Kosten und kann den Arzt be­
frist kann jede versicherte Person auf Ende eines Mo­
stimmen.
nats schriftlich die Versicherung Taggeld KVG kündi­
gen bzw. die bestehende Versicherung reduzieren.
27Versicherungsvorbehalt
31.2Eine versicherte Person kann jedoch schriftlich auf
Ende eines Monats die Versicherung kündigen,
27.1Krankheiten, Gebrechen oder Unfallfolgen, die bei
sofern eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist:
Versicherungsabschluss bestehen, werden von
der Versicherung ausgeschlossen (Versicherungs-
– dauernde Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland
vorbehalt). Ein Vorbehalt wird ferner angebracht
– Prämienerhöhung in der Taggeldversicherung
für frühere Krankheiten und Unfälle, die erfahrungs­
– Ü bertritt in eine Taggeldversicherung des Arbeit­
gebers
gemäss zu Rückfällen führen können.
27.2Der Vorbehalt gilt ab Beginn der Versicherung; er fällt
31.3Bei voraussichtlich dauernder Überversicherung ist
die v
­ ersicherte Person oder Atupri berechtigt,
nach Ablauf von 5 Jahren ohne Weiteres dahin. Die
die bestehende Taggeld­versicherung herabzusetzen.
versicherte Person kann vor Ablauf dieser Frist mit
einem ausführlichen Zeugnis den Nachweis erbrin­
31.4Die Versicherung erlischt automatisch, wenn die
maximale Leistungsdauer erreicht ist, spätestens bei
gen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist.
Vollendung des 70. Altersjahres.
27.3Der Versicherungsvorbehalt wird der versicherten
Person mit Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist
31.5Die Reduktion der Versicherungsdeckung nach voll­
endetem 65. Altersjahr ist in Artikel 40 geregelt.
schriftlich mitgeteilt.
28Anzeigepflichtverletzung
IIIPrämien
Hat der Antragsteller auf dem Versicherungsantrag
32
schuldhaft unwahre oder unvollständige Angaben
über Krankheiten oder Unfallfolgen gemacht, kann
Atupri nachträglich einen rückwirkenden Vorbehalt
anbringen.
Festsetzung der Prämien
32.1Die Prämien werden bis zum 25. Altersjahr nach dem
­je­weiligen Lebensalter festgelegt.
32.2Ab dem 26. Altersjahr werden die Prämien nach dem
Eintrittsalter festgelegt; als Mindesteintrittsalter gilt
die Altersgruppe 26 bis 30.
29
Erhöhung der Versicherung
Für die Erhöhung der Versicherung werden die
32.3Bei Erhöhung der Versicherung wird das bestehende
Taggeld grundsätzlich in der bisherigen Altersgruppe
Bestimmungen über den Versicherungsabschluss
weitergeführt. Zur Festlegung der Altersgruppe für
gemäss Artikel 26 bis 28 sinngemäss angewandt.
das zusätzliche Taggeld ist das Lebensalter mass­
gebend. Die Bestimmungen gemäss Artikel 30 blei­
30
Umwandlung der Versicherung
30.1Die Umwandlung der Taggeldsummen und Warte­
ben vorbehalten. Spezialfälle, insbesondere mehr­
malige Erhöhungen, regelt die Geschäftsleitung.
fristen in der bestehenden Taggeldversicherung
unter Beibehaltung der bisherigen Altersgruppe ist
IVLeistungen
möglich, wenn sich dadurch die zu bezahlende
33Leistungsvoraussetzungen
Prämie nicht erhöht.
33.1Die versicherte Person hat ihre Arbeitsunfähigkeit
spätestens innert 5 Tagen nach Ablauf der verein­
6
barten Wartefrist zu melden. lnnert weiterer 3 Tage
37.2Als Versicherungsgewinn gelten die Leistungen,
ist eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes
welche die Deckung des Verdienstausfalles der ver­
oder des Chiropraktors e
­ inzureichen.
sicherten Person übersteigen. Leistungen anderer
Versicherer werden bei der Ermittlung eines allfälli­
33.2Bei verspäteter Einreichung besteht frühestens ab
gen Versicherungsgewinnes angerechnet.
Eingang des ärztlichen Zeugnisses Anspruch auf das
versicherte Taggeld.
37.3Versicherten Personen, die keinen Nachweis über
ungedeckten Verdienstausfall erbringen können,
33.3Die versicherte Person hat den Nachweis von unge­
wird ein Taggeld von höchstens CHF 10.– pro Tag aus­
decktem Verdienstausfall zu erbringen.
gerichtet.
33.4Nach Abschluss der Arbeitsunfähigkeit oder nach
Änderung des Arbeitsunfähigkeitsgrades ist Atupri
unverzüglich eine Bestätigung über Grad und Dauer
38Mutterschaft
der Arbeitsunfähigkeit einzureichen.
38.1Bei Schwangerschaft und Niederkunft wird während
16 Wochen das Taggeld ausgerichtet, welches bis zum
34
Tage der Niederkunft während mindestens 270 Tagen,
Leistungsbeginn und Anrechnung der Wartefrist
ohne Unter­bruch von mehr als 3 Monaten, bei an­
34.1Der Anspruch auf Taggelder beginnt nach Ablauf der
erkannten Krankenversicherern für Krankheit versi­
vereinbarten Wartefrist.
chert war. Mindestens 8 der 16 Wochen müssen nach
34.2Die Wartefrist wird bei der Leistungsausrichtung
der Niederkunft liegen. Die vereinbarte Warte­frist
­einmal innert 365 Tagen berechnet.
wird an die 16 Wochen angerechnet.
35Leistungsdauer
38.2Die Leistungen bei Mutterschaft werden nicht an die
maxi­male Leistungsdauer angerechnet.
35.1Das versicherte Taggeld wird während maximal
720 im Verlaufe von 900 aufeinanderfolgenden Tagen
38.3Bei Frauen, die ihre Erwerbstätigkeit früher als
ausgerichtet. Für versicherte Personen nach Vollen­
8 Wochen vor ihrer Niederkunft aufgeben, wird die
dung des 65. Alters­jahres ist Artikel 40 massgebend.
bestehende Taggeldversicherung auf den Höchst­
Wartefristen von 30 und mehr Tagen werden an die
betrag gemäss Artikel 25.2 herabgesetzt.
maximale Leistungsdauer an­gerechnet.
35.2Bei Ausrichtung von reduziertem Taggeld gemäss
39
Anspruch im Ausland
Artikel 36 wird ein entsprechend gekürztes Taggeld
Bei Arbeitsunfähigkeit im Ausland wird das Taggeld
während der in Absatz 1 vorgesehenen Dauer geleis­
nur während der Dauer eines Spitalaufenthaltes aus­
tet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeits­
gerichtet.
fähigkeit bleibt erhalten.
35.3Bei Ausrichtung von reduziertem Taggeld gemäss
40Versicherungsdeckung nach dem vollendeten
65. Altersjahr
Artikel 37 werden so viele Tage an die maximale Leis­
tungsdauer angerechnet, als sich ergeben, wenn der
40.1Die bei Vollendung des 65. Altersjahres bestehende
Gesamtbetrag des reduzierten Taggeldes durch den
Versicherungsdeckung wird automatisch auf
Betrag des vollen Tag­geldes dividiert wird.
CHF 5.– pro Tag reduziert. Ist die versicherte Person
zu diesem Zeitpunkt arbeitsfähig und bleibt sie wei­
35.4Die versicherte Person darf nicht durch Verzicht auf
Leistungen die Aussteuerung aus der Versicherung
terhin erwerbstätig, kann sie auf Antrag hin das
verhindern.
Taggeld in der bisherigen Höhe bis zur Vollendung
des 70. Alters­jahres aufrechterhalten.
36
Teilweise Arbeitsunfähigkeit
40.2Nach Vollendung des 65. Altersjahres werden die
versicherten Taggelder während maximal 180 Kalen­
36.1Das Taggeld wird grundsätzlich bei ärztlich bestätig­
ter teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens
dertagen im Verlaufe von 900 aufeinanderfolgenden
50 Prozent anteilmässig entsprechend dem Grad der
Tagen ausgerichtet. Unmittelbar vor Vollendung des
Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. Während maximal
65. Altersjahres bezogene Taggelder werden ange­
90 Kalendertagen innerhalb der ordentlichen
rechnet, soweit sie zusammen die maximale Leis­
tungsdauer von Artikel 35 übersteigen.
Genussberechtigung gemäss Artikel 35 wird es ab
25 Prozent gewährt; dies jedoch nur im Anschluss an
40.3Vereinbarte Wartefristen werden nach Vollendung
des 65. Altersjahres auf maximal 30 Tage verkürzt.
eine mindestens 50-prozentige Arbeitsunfähigkeit.
36.2Bei Arbeitslosigkeit gelten die gesetzlichen Bestim­
mungen.
DSCHLUSSBESTIMMUNGEN
41Verrechnung
37Überentschädigung
41.1Atupri kann allfällige Leistungen mit Forderungen
37.1Anspruch auf Taggeldleistung besteht nur in dem
gegenüber den versicherten Personen verrechnen.
Masse, als der versicherten Person kein Versiche­
41.2Die versicherten Personen haben gegenüber Atupri
rungsgewinn ­erwächst.
kein Verrechnungsrecht.
42
Schweigepflicht, Datenschutz
42.1
Die Angestellten von Atupri, die von Diagnosen,
­Gesundheitszustand, Leistungsanspruch und Leis­
7
tungsbezug sowie Einkommens- und Vermögens­
verhältnissen der versicherten Personen Kenntnis
erhalten, unterstehen der gesetzlichen Schweige­
pflicht.
42.2Die versicherten Personen sind nach Massgabe des
Bundesgesetzes über den Datenschutz (DSG) vor miss­
bräuchlicher Verwendung der über sie gespeicherten
Daten geschützt.
43Rechtspflege
43.1Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid von
Atupri nicht einverstanden, so erlässt diese innert
30 Tagen eine begründete Verfügung mit Rechtsmit­
telbelehrung.
43.2Gegen die Verfügung kann innert 30 Tagen nach de­
ren Eröffnung bei Atupri Einsprache erhoben werden.
Diese erlässt einen begründeten Einspracheentscheid
mit Rechtsmittelbelehrung.
43.3Gegen Einspracheentscheide von Atupri kann innert
30 Tagen bei dem vom Kanton bestellten Versiche­
rungsgericht Beschwerde erhoben werden. Beschwer­
de kann auch erhoben werden, wenn Atupri entgegen
dem Begehren der betroffenen Person keine Verfü­
gung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
43.4Verfügungen und Einspracheentscheide sind voll­
streckbar, wenn sie nicht mehr durch Einsprache
oder Beschwerde angefochten werden können oder
aber diese keine aufschiebende Wirkung haben.
44Anwendung der Allgemeinen
Versicherungsbedingun­gen (AVB)
Für alle in den Allgemeinen Versicherungsbedingun­
gen (AVB) nicht besonders geregelten Fragen gelten
die gesetzlichen Bestimmungen.
8
TELFIRST
ANHANG
Ausgabe 1. Januar 2017
INHALTSVERZEICHNIS
IAllgemeine Bestimmungen
1Grundsatz
2Geltungsbereich
9
9
IIVersicherungsverhältnis
3Abschluss
4Kündigung
5Beendigung von TelFirst
6Ausschluss und Aufhebung von TelFirst
9
9
10
10
IIIPrämien und Kostenbeteiligung
7 Prämien
8Kostenbeteiligung
10
10
I
Allgemeine Bestimmungen
IVRechte und Pflichten der TelFirst-Versicherten
9 Beratung durch das Zentrum
10
10Spezialfälle und Ausnahmen
10
11Meldepflicht bei Unfällen
10
12Dateneinsicht und -bearbeitung
10
VVerschiedene Bestimmungen
13 Datenschutz
14Datenaustausch
15Beratung und Haftung
10
11
11
rungen. Anwendbar sind die jeweiligen Ergänzenden
1Grundsatz
Versicherungsbedingungen gemäss Versicherungs­
1.11.1 Die TelFirst-Versicherung ist eine besondere Ver­
vertragsgesetz (VVG).
sicherungsform der Grundversicherung mit einge­
schränkter Wahl der Leistungserbringer. Sie basiert
IIVersicherungsverhältnis
auf dem Prinzip, dass ein Telekonsultationszentrum
3Abschluss
(nachfolgend «Zentrum» genannt) eine erste medizi­
3.1TelFirst können alle versicherten Personen abschlie­
nische Beratung vornimmt sowie Art und Dauer der
ssen, welche die Grundversicherung bei Atupri füh­
Behandlung mit der versicherten Person vereinbart.
ren bzw. führen wollen und ihren Wohnort in dem
1.2TelFirst-Versicherte erklären sich bereit, bei einem
Gebiet haben, in dem Atupri diese Versicherungsform
gesundheitlichen Problem vor der Vereinbarung
anbietet. Der Abschluss von TelFirst erfolgt grund­
eines Termins für die Behandlung bei einem Leis­
sätzlich auf Beginn eines Kalen­der­jahres; bei einer
tungserbringer mit dem Zentrum telefonisch Kontakt
Versicherung mit ordentlicher Franchise ist der
aufzunehmen bzw. durch Dritte aufnehmen zu las­
Abschluss auch auf den Ersten des folgenden Monats
sen, sofern die vorliegenden Bestimmungen nichts
möglich.
­anderes vorsehen. Sie tragen damit zu einer kosten­
bewussten medizinischen Versorgung bei.
1.3Das Zentrum wird durch eine von Atupri unabhängige
3.2Hat die medizinische Beratung des Zentrums keinen
oder nur geringen Einfluss auf die Behandlung
bzw. ist die Inanspruchnahme einer Beratung wäh­
Gesellschaft betrieben, die Ärzte und medizinisches
rend eines längeren Zeitraums gar nicht möglich,
Personal beschäftigt, die rund um die Uhr für eine
kann TelFirst nicht abgeschlossen werden. Artikel 6.2,
medizinische Beratung erreichbar sind.
Buchstaben b und d gelten hierbei sinngemäss.
1.4Die aus TelFirst garantierten Leistungen richten sich
nach dem Leistungsumfang der Grundversicherung
4Kündigung
unter Berücksichtigung der einschränkenden Be­
4.1Der Wechsel von TelFirst in eine andere Versiche­
stimmungen für den Leistungsbezug (Artikel 9 bis 12).
rungsform ist unter Beachtung der Kündigungs­fristen
gemäss Artikel 14.1 und 14.2 der Allgemeinen Ver­
2Geltungsbereich
2.1Sofern in diesen Bestimmungen keine anders lau­
tenden Regelungen enthalten sind, gelten die All­
sicherungsbedingungen (AVB) auf das Ende eines
Kalenderjahres möglich.
4.2 Die Kündigung führt, sofern die versicherte Person kei­
gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der
nen Wechsel des Versicherers verlangt, zum Übertritt in
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Grund­
die Versicherungsform Standard.
versicherung) der Atupri.
2.2Die einschränkenden Bestimmungen für den Leis­
tungsbezug von TelFirst gelten, sofern mitversichert,
auch für allfällige bei Atupri geführte Zusatzversiche­
9
5
Beendigung von TelFirst
Bei einem Wegzug aus dem TelFirst- Versorgungsge­
biet erfolgt der Austritt aus TelFirst und der Wechsel
IV
Rechte und Pflichten der TelFirst-Versicherten
9
Beratung durch das Zentrum
9.1TelFirst-Versicherte wenden sich vor der Verein­
in die Versicherungsform Standard auf den Ersten des
barung eines Termins für die Behandlung beim Leis­
folgenden Monats.
tungserbringer immer zuerst telefonisch an das
Zentrum. Dieses berät die Versicherten medizinisch
6
und vereinbart mit ihnen den optimalen Behand­
Ausschluss und Aufhebung von TelFirst
lungspfad und das Zeitfenster, in dem die Konsultation
6.1Atupri ist berechtigt, TelFirst-Versicherte unter Ein­
haltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines
bei einem Leistungserbringer nach Wahl erfolgen
Kalendermonats von TelFirst auszuschliessen, wenn
soll. Erfolgt vom behandelnden Arzt ein Aufgebot zur
eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist.
Nachkontrolle oder eine Überweisung an einen
6.2Der Ausschluss von TelFirst ist möglich:
anderen Arzt, ins Spital oder ins Pflegeheim, ist noch-
mals eine telefonische Rücksprache mit dem Zent­
a) Bei Verletzung der Pflichten für TelFirst-Versicherte
rum erforderlich. Bei wiederholtem Unterlassen die­
gemäss Artikel 9 bis 11.
Pflegeheim, der Pflegeabteilung eines Altersheims
gemäss Artikel 6.2 vor, welches die dort erwähnten
oder einer Abteilung für Chronischkranke eines
Massnahmen nach sich ziehen kann.
Akutspitals.
ser Kontaktaufnahmen liegt eine Pflichtverletzung
b) Bei Aufenthalt der TelFirst-Versicherten in einem
9.2 Atupri ist berechtigt, dem Zentrum eine Liste mit
bevorzugten Leistungserbringern – gemäss Anhang
c) B
ei langdauerndem Aufenthalt von mehr als drei
Monaten in einem Akutspital, einer psychiatri­
HMO bzw. einen CareMed-Arzt gemäss Anhang
schen Klinik oder einer Rehabilitationsklinik.
CareMed – zu übergeben, aus der das Zentrum den
TelFirst-Versicherten einen Leistungserbringer emp­
d) B
ei Auslandaufenthalten der TelFirst-Versicherten
fehlen kann.
von mehr als drei Monaten.
6.3Der Ausschluss von TelFirst führt automatisch zum
9.3Bei medizinischen Hilfspersonen wie namentlich
Wechsel in die Versicherungsform Standard. Es be­
Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden,
steht in diesem Fall kein erneuter Anspruch auf Ab­
die im Auftrag des Arztes Leistungen erbringen, ist
schluss einer Versicherungsform mit eingeschränk­
keine vorherige Kontaktaufnahme mit dem Zentrum
ter Wahl der Leis­tungserbringer.
notwendig.
6.4Falls die Zusammenarbeit zwischen Atupri und dem
Zentrum beendet wird, erlischt die Versicherungs­
10
form TelFirst. Dies führt zum Wechsel in die Versi­
10.1Notfallbehandlungen sind im Rahmen der Versiche­
rungsform Standard versichert und dem Zentrum
cherungsform Standard.
baldmöglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen, zu
6.5In Regionen, in denen im gleichen Einzugsgebiet
melden.
CareMed, HMO bzw. FlexCare angeboten werden,
können die TelFirst-Versicherten bei Aufhebung von
10.2Für die jeweils erste gynäkologische oder augenärzt­
liche Vorsorgeuntersuchung pro Kalenderjahr ist kein
TelFirst gemäss Artikel 6.4 innerhalb der Frist von
vorheriger Kontakt mit dem Zentrum erforderlich.
30 Tagen nach schriftlicher Aufforderung von Atupri
auch in eine dieser Versicherungsformen wechseln.
10.3Beim Eintritt in ein Spital ist mit dem Zentrum vor­
Wird das Wahlrecht innert dieser Frist von den Tel­
gängig Kontakt aufzunehmen. Der Austritt aus einem
First-Versicherten nicht ausgeübt, führt dies zum
Spital ist dem Zentrum baldmöglichst, spätestens
Wechsel in die Versicherungsform Standard.
jedoch innert 20 Tagen, zu melden.
11
III
Spezialfälle und Ausnahmen
Prämien und Kostenbeteiligung
Meldepflicht bei Unfällen
Die TelFirst-Versicherten haben das Zentrum und
7Prämien
ihren Arzt über Unfälle und deren Behandlungen
TelFirst-Versicherte erhalten einen Rabatt auf der
zu informieren, auch wenn diese über eine Unfall­
versicherung abgedeckt sind.
Prämie der Grundversicherung. Massgebend ist der
jeweils gültige Prämientarif.
12
8
Kostenbeteiligung
Dateneinsicht und -bearbeitung
Mit dem Abschluss von TelFirst erklären sich die Tel­
First-Versicherten mit Einsicht und Bearbeitung ihrer
8.1Die Belastung der Franchise und des Selbstbehal­
Daten ­gemäss Artikel 14 und 15.1 einverstanden.
tes bei den für die TelFirst-Versicherten erbrachten
Leistungen sowie des Beitrages an die Kosten eines
Spitalaufenthaltes erfolgt nach den gesetzlichen
V
Bestimmungen der Grundversicherung und den ent­
13Datenschutz
sprechenden Versicherungsbedingungen von Atupri.
13.1Die Gesellschaft, die das Zentrum betreibt, hält die
8.2Die Versicherung mit wählbaren Franchisen gemäss
Verschiedene Bestimmungen
datenschutzrechtlichen Bestimmungen des KVG,
Artikel 18 bis 20 der Allgemeinen Versicherungs­
des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts
bedingungen (AVB) steht den TelFirst-Versicherten
(ATSG) und des Gesetzes über den Datenschutz (DSG)
ebenfalls offen.
ein.
10
13.2Atupri garantiert die gewissenhafte Behandlung der
in Verbindung mit TelFirst erworbenen Daten. Die ver­
sicherten Personen sind im Rahmen der Bestimmun­
gen des DSG gegen den unrechtmässigen Gebrauch
von sie betreffenden automatisierten Daten geschützt.
14Datenaustausch
14.1Zur Identifikation der versicherten Personen erhält
die Gesellschaft vom Versicherer den Zugriff auf
die aktualisierten Personendaten der Versicherten.
Diese Daten umfassen die Versichertennummer,
Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht und
Adresse sowie die entsprechende Versicherungs­
deckung. Zur Beurteilung kann der Versicherer
die Rechnungen von Leistungserbringern der Versi­
cherten dem Zentrum zur Verfügung stellen.
14.2Das Zentrum stellt dem Versicherer die zur Leistungs­
festsetzung notwendigen Daten wie namentlich Da­
tum des Anrufs und Zeitfenster für die Konsultation
beim Leistungserbringer zur Verfügung. Es werden
dabei keine medizinischen und sonstigen gemäss
DSG besonders schützenswerten Personendaten
weitergegeben. Zudem untersteht das Zentrum der
Schweigepflicht von Artikel 33 ATSG.
14.3Mit dem Beitritt zur Versicherungsform TelFirst
erklärt sich die versicherte Person mit dieser Über­
mittlung der admini­strativ notwendigen Daten ein­
verstanden.
15
Beratung und Haftung
15.1Die vom Zentrum erteilte Beratung ist für TelFirstVersicherte kostenlos; sie bezahlen lediglich den für
ihren Anruf angewendeten Gebührentarif ihres
Telekommunikationsanbieters. Die Telefon­gespräche
wer­den vom Zentrum aufgezeichnet und archiviert.
15.2Die Haftung für telefonisch erteilte Beratungen und
Informationen liegt ausschliesslich beim Zentrum.
11
HMO
ANHANG
Ausgabe 1. Januar 2017
INHALTSVERZEICHNIS
IAllgemeine Bestimmungen
1Grundsatz
2Geltungsbereich
12
12
IIVersicherungsverhältnis
3Abschluss
12
4Kündigung
13
5Neue Arztwahl oder Beendigung
der Versicherungsform13
6Ausschluss und Aufhebung
der Versicherungsform HMO13
IIIPrämien und Kostenbeteiligung
7 Prämien
8Kostenbeteiligung
I
13
13
Allgemeine Bestimmungen
IVRechte und Pflichten der HMO-Versicherten
9 Betreuung und Versorgung durch den
koordinierenden Arzt
10Notfallbehandlungen
11Behandlungen beim Spezialarzt
12Frauenärztliche Betreuung / Behandlung
13Einweisung in ein Spital
14Bade- und Erholungskuren
15Meldepflicht bei Unfällen
16Wechsel des koordinierenden Arztes
VVerschiedene Bestimmungen
17 Datenschutz
18 Akteneinsichtsrecht
13
14
14
14
14
14
14
14
14
Ein Anspruch der antragstellenden Person auf ein
1Grundsatz
solches Angebot und damit auf den Abschluss der
1.1Die HMO-Versicherung ist eine besondere Versiche­
HMO-Versicherung besteht nicht.
rungsform der Grundversicherung mit eingeschränk­
ter Wahl der Leistungserbringer.
2Geltungsbereich
1.2Die medizinische Grundversorgung im Sinne einer
2.1Sofern in diesen Bestimmungen keine anders lau­
ganzheitlichen, koordinierten Betreuung, Beratung
tenden Regelungen enthalten sind, gelten die All­
und Behandlung wird dabei vom gewählten Arzt eines
gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der
Ärztenetzwerks oder vom Arzt einer HMO-Gruppen­
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Grund­
praxis erbracht (nachfolgend «koordinierender Arzt»
genannt).
1.3HMO-Versicherte erklären sich bereit, grundsätz­
versicherung) der Atupri.
2.2Die einschränkenden Bestimmungen für den Leis­
tungsbezug zur Versicherungsform HMO gelten,
lich Behandlungen und Untersuchungen durch den
sofern mitversichert, auch für allfällige bei Atupri
gewählten koordi­nie­renden Arzt durchführen oder
geführte Zusatzversicherungen. Anwendbar sind die
sich durch diesen an andere Leistungserbringer über­
jeweiligen Ergänzenden Versicherungsbedingungen
weisen zu lassen. Sie tragen damit zu einer kosten­
der Zusatzversicherungen.
bewussten medizinischen Versorgung bei.
1.4Grundlage dieser Leistungen bildet ein Zusammen­
IIVersicherungsverhältnis
arbeitsvertrag zwischen Atupri und dem Ärztenetz­
3Abschluss
werk bzw. der HMO-Gruppenpraxis, in dem die
3.1Die Versicherungsform HMO können alle versicher­
Finanzierung mittels Kopfpauschalen (Capitation)
ten Personen abschliessen, welche die Grundversi­
oder Budgetmitverantwortung vereinbart wird.
cherung bei Atupri führen bzw. führen wollen und
Atupri kann Abschluss und Pflege solcher Verträge
ihren Wohnort in dem Gebiet haben, in dem Atupri
einem Dritten (z.B. einer hierfür spezialisierten
diese Versicherungsform anbietet. Der Abschluss von
Betriebsorganisation) übertragen.
HMO erfolgt grundsätzlich auf Beginn eines Kalen­
1.5Die aus der Versicherungsform HMO garantierten
Leistungen richten sich nach dem Leistungsumfang
der Grundversicherung unter Berücksichtigung der
einschränkenden Bestimmungen für den Leistungs­
bezug (Artikel 9 bis 16).
der­jahres; bei einer Versicherung mit ordentlicher
Franchise ist der Abschluss auch auf den Ersten des
folgenden Monats möglich.
3.2Die HMO-Versicherten wählen, sofern eine Wahl­
möglichkeit besteht, beim Abschluss der Versiche­
1.6 Das HMO-Angebot ist von der Bereitschaft der Ärzte
rungsform HMO ihren koordinierenden Arzt aus.
zur Mitwirkung gemäss Artikel 1.4 und deren
Sie stellen dabei sicher, dass der gewählte Arzt die
Aufnahmekapa­zität für neue Patienten abhängig.
Aufnahme neuer Patienten aus Kapazitätsgründen
12
oder einer Abteilung für Chronischkranke eines
nicht abgelehnt hat. Ein späterer Wechsel zu einem
Akutspitals.
anderen koordinierenden Arzt ist gemäss Artikel 16
möglich.
Monaten in einem Akutspital, einer psychiatri­
3.3In folgenden Fällen ist der Abschluss der Versiche­
schen Klinik oder einer Rehabilitationsklinik.
rungsform HMO nicht möglich:
– der koordinierende Arzt kann keinen oder nur ge­
d) B
ei Auslandaufenthalten der HMO-Versicherten
e) In allen anderen Fällen, bei denen der koordinie­
von mehr als drei Monaten.
ringen Einfluss auf die Behandlung nehmen.
Artikel 6.2, Buchstaben b bis d gelten hierbei sinn­
rende Arzt keinen oder nur ungenügenden Einfluss
gemäss
auf die ­Behandlung nehmen kann.
– f ür Hausbesuche besteht eine unangemessene
Distanz zwischen Wohnort des Versicherten und der
c) B
ei langdauerndem Aufenthalt von mehr als drei
f) B
ei wiederholtem, unbegründetem Wechsel des
koordinierenden Arztes (Artikel 16.2).
Praxis des koordinierenden Arztes
6.3Der Ausschluss aus der Versicherungsform HMO
4Kündigung
führt automatisch zum Wechsel in die Versiche­
4.1Der Wechsel von HMO in eine andere Versicherungs­
rungsform Standard. Es besteht in diesem Fall kein
form ist unter Beachtung der Kündigungsfristen
erneuter Anspruch auf Abschluss einer Versiche­
gemäss Artikel 14.1 und 14.2 der Allgemeinen Versi­
rungsform mit eingeschränkter Wahl der Leistungs­
erbringer.
cherungsbedingungen (AVB) auf das Ende eines
Kalenderjahres mittels Kündigung möglich.
6.4Wenn die Versicherungsform HMO aufgehoben wird,
führt dies zum Wechsel in die Versicherungsform
4.2Die Kündigung führt, sofern die versicherte Person
Standard.
keinen Wechsel des Versicherers verlangt, zum Über­
tritt in die Versicherungsform Standard.
6.5In Regionen, in denen im gleichen Einzugsgebiet
die Versicherungsformen CareMed, TelFirst bzw
Flex­Care angeboten werden, können die HMO-Ver­
5Neue Arztwahl oder Beendigung der Versicherungs­
sicherten bei Aufhebung der Versicherungsform
form
HMO gemäss Artikel 6.4, innerhalb der Frist von
5.1Bei einem Wegzug aus dem HMO-Einzugsgebiet er­
folgt der Austritt aus der Versicherungsform HMO
30 Tagen nach schriftlicher Aufforderung der Atupri,
und der Wechsel in die Versicherungsform Standard
auch in eine dieser Versicherungsformen wechseln.
auf den ersten des folgenden Monats.
Wird das Wahlrecht innert dieser Frist von den
HMO-Versicherten nicht ausgeübt, führt dies zum
5.2Wenn der gewählte koordinierende Arzt das Ver­
Wechsel in die Versicherungsform Standard.
tragsverhältnis mit den HMO-Versicherten als Patien­
tinnen und Patienten auflöst oder aus dem HMO-Ver­
sorgungssystem ausscheidet, können diese innerhalb
III
Prämien und Kostenbeteiligung
einer Frist von 30 Tagen nach schriftlicher Aufforde­
7Prämien
rung von Atupri einen neuen koordinierenden Arzt
HMO-Versicherte erhalten einen Rabatt auf der
als Hausarzt bezeichnen oder in die Versicherungs­
Prämie der Grundversicherung. Massgebend ist der
form Standard wechseln. Wird das Wahlrecht innert
jeweils gültige Prämientarif.
dieser Frist von den HMO-Versicherten nicht ausge­
übt, führt dies zum Wechsel in die Versicherungs­
8Kostenbeteiligung
form Standard. Bei Wechsel des CareMed-Arztes in
8.1Die Belastung der Franchise und des Selbstbehaltes
bei den für die HMO-Versicherten erbrachten Leis­
ein HMO-Versorgungssystem gilt Artikel 6.6.
tungen sowie des Beitrages an die Kosten eines
5.3Anstelle des Wechsels in die Versicherungsform
Standard ist der Wechsel in die Versicherungsform
Spitalaufenthaltes erfolgt nach den gesetzlichen
CareMed, TelFirst bzw. FlexCare möglich, soweit die­
Bestimmungen der Grundversicherung und den ent­
sprechenden Versicherungsbedingungen von Atupri.
se für die versicherte Person angeboten und von ihr
gewünscht wird.
8.2Die Versicherung mit wählbaren Franchisen gemäss
Artikel 18 bis 20 der Allgemeinen Versicherungs­
bedingungen (AVB) steht den HMO-Versicherten
6Ausschluss und Aufhebung der Versicherungsform
ebenfalls offen.
HMO
6.1Atupri ist berechtigt, HMO-Versicherte unter Ein­
haltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines
IV
Kalender­monats aus der Versicherungsform HMO
9Betreuung und Versorgung durch
den koordinierenden Arzt
auszuschliessen, wenn eine der folgenden Vorausset­
zungen erfüllt ist.
Rechte und Pflichten der HMO-Versicherten
9.1HMO-Versicherte wenden sich für alle Behandlungen
immer zuerst an ihren koordinierenden Arzt oder
6.2Der Ausschluss aus der Versicherungsform HMO ist
­möglich:
dessen Stellvertreter, ausgenommen bei Notfällen
a) B
ei Verletzung der Pflichten für HMO-Versicherte
gemäss Artikel 10.
b) Bei Aufenthalt der HMO-Versicherten in einem
gemäss Artikel 9 bis 15.
Pflegeheim, der Pflegeabteilung eines Altersheims
9.2Ausnahmen von dieser Einschränkung sind:
– gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen und
geburts­hilfliche Betreuung gemäss Artikel 12
13
– eine jährliche Untersuchung beim Augenarzt für die
– zahnärztliche Behandlungen
­Verschreibung von Brillen oder Kontaktlinsen
13
Einweisung in ein Spital
Einweisungen in Spitäler müssen durch den koordi­
nierenden Arzt oder mit dessen Einverständnis erfol­
gen (ausgenommen Notfälle gemäss Artikel 10). Der
Der koordinierende Arzt sorgt bei Bedarf für die
­adäquate Behandlung und Betreuung durch weitere
koordinierende Arzt stellt die Spitalbedürftigkeit fest
Ärzte, medizinische Hilfspersonen oder im Spital.
und weist die HMO-Versicherten in das Spital ein.
9.3Ist der koordinierende Arzt abwesend, wenden sich
die HMO-Versicherten an dessen Stellvertreter.
14
Ist der koordinierende Arzt abwesend, wenden sich
Verordnungen für Bade- und Erholungskuren müs­
Bade- und Erholungskuren
die HMO-Versicherten an dessen Stellvertreter.
sen durch den koordinierenden Arzt oder mit dessen
Bei längerer Abwesenheit des koordinierenden Arztes
­Einverständnis erfolgen, sofern der Anspruch auf
können die HMO-Versicherten wählen, ob sie für die
Versicherungsleistung geltend gemacht wird.
Dauer der Abwesenheit einen anderen koordinieren­
den Arzt beanspruchen oder in die Versicherungs­
15
form Standard wechseln.
Die HMO-Versicherten haben ihren koordinierenden
Meldepflicht bei Unfällen
Arzt über Unfälle und deren Behandlungen zu infor­
9.4Beanspruchen HMO-Versicherte ausserhalb einer
Notfall­situation direkt ambulante oder stationäre Be­
mieren, auch wenn diese über eine Unfallversiche­
handlungen ohne vorherige Anweisung durch ihren
rung abgedeckt sind.
koordinierenden Arzt, tragen sie sämtliche damit ver­
bundenen Kosten selber.
9.5HMO-Versicherte haben den Leistungserbringer, den
16
Wechsel des koordinierenden Arztes
16.1HMO-Versicherte können ihren koordinierenden
sie ausserhalb des Ärztenetzwerks bzw. der HMO-
Arzt bei Bedarf in begründeten Fällen auf den Ersten
Gruppen­praxis aufsuchen, darüber zu informieren,
des folgenden Monats wechseln. Sie teilen dies Atupri
und ihrem bisherigen koordinierenden Arzt mit.
dass sie die HMO-Ver­sicherung abgeschlossen haben.
16.2Bei wiederholtem, unbegründetem Arztwechsel be­
10Notfallbehandlungen
hält sich Atupri das Recht vor, die HMO-Versicherten
10.1In einer Notfallsituation gelangen die HMO-Versi­
unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf das
cherten an ihren koordinierenden Arzt. Falls dieser
Ende eines Kalendermonats aus der Versicherungs­
nicht erreichbar sein sollte, wahlweise an dessen
form HMO auszuschliessen. Dies führt automatisch
Stellvertreter oder die regionale Notfallorganisation
zum Wechsel in die Versicherungsform Standard.
am Wohnort, gegebenenfalls am Aufenthaltsort.
10.2Wird aufgrund eines Notfalls eine Spitaleinweisung
V
Verschiedene Bestimmungen
oder eine Behandlung beim Notfallarzt nötig, sind die
17Datenschutz
HMO-­Versicherten verpflichtet, zum nächstmögli­
Der Datenschutz ist in der Versicherungsform HMO
chen Zeitpunkt den koordinierenden Arzt zu orientie­
gewährleistet. Atupri und der koordinierende Arzt
ren oder orientieren zu lassen und ihm eine Beschei­
haben einander die zur Durchführung dieser beson­
nigung des Notfallarztes vorzulegen.
deren Versicherungsform erforderlichen Daten zu
liefern. Sie erhalten gegenseitig Einsicht in sämtliche
11Behandlungen beim Spezialarzt
eingegangenen Rechnungen. Diese Daten werden im
Werden HMO-Versicherte von ihrem koordinieren­
Rahmen der Versicherungsform HMO ausgewertet.
den Arzt einem Spezialarzt zugewiesen und dieser
Atupri kann dafür einen spezialisierten Dritten beauf­
empfiehlt den HMO-Versicherten eine weitergehende
tragen, sofern sie diesen in die Datenschutzpflichten
Behandlung oder einen operativen Eingriff, sind die
einbindet.
HMO-Versicherten verpflichtet, ihren koordinie­
renden Arzt darüber im Voraus zu informieren oder
18Akteneinsichtsrecht
informieren zu lassen und dessen Einverständnis
Mit dem Abschluss der Versicherungsform HMO
­einzuholen.
erklären sich die HMO-Versicherten einverstanden,
ihrem koordinierenden Arzt Einsicht in sämtliche
12
Frauenärztliche Betreuung / Behandlung
12.1Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen und
Behandlungs- und Rechnungsdaten ihrer medizini­
schen Versorgung zu gewähren. Beim Wechsel zu
­geburtshilfliche Betreuung können nach freier Wahl
einem anderen koordinierenden Arzt s­ timmen sie
der HMO-Versicherten erfolgen, sofern der koordi­
der Weitergabe der Informationen an diesen
nierende Arzt nicht einer HMO-Gruppenpraxis ange­
zu und entbinden ihn vom Berufsgeheimnis.
schlossen ist, die eine Frauenärztin beschäftigt.
12.2Bei allen weiteren gynäkologischen Behandlungen ist
die HMO-Versicherte verpflichtet, ihren koordinie­
renden Arzt hier­über im Voraus zu informieren oder
informieren zu lassen und dessen Einverständnis ein­
zuholen.
14
CAREMED
ANHANG
Ausgabe 1. Januar 2017
INHALTSVERZEICHNIS
IAllgemeine Bestimmungen
1Grundsatz
2Geltungsbereich
15
15
IIVersicherungsverhältnis
3Abschluss
15
4Kündigung
16
5 Neue Arztwahl oder Beendigung von CareMed16
6Ausschluss und Aufhebung von CareMed
16
IIIPrämien und Kostenbeteiligung
7Prämien
8Kostenbeteiligung
I
16
16
Allgemeine Bestimmungen
1Grundsatz
1.1Die CareMed-Versicherung ist eine besondere
VVerschiedene Bestimmungen
17 Datenschutz
18 Akteneinsichtsrecht
17
17
2Geltungsbereich
2.1Sofern in diesen Bestimmungen keine anders
lautenden Regelungen enthalten sind, gelten die
Versicherungsform der Grundversicherung mit
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer. Sie
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
basiert auf dem Hausarztprinzip, indem der von den
(Grundversicherung) der Atupri.
CareMed-­Versicherten gewählte Hausarzt in allen
1.2
IVRechte und Pflichten der CareMed-Versicherten
9 Betreuung / Versorgung durch
den CareMed-Arzt16
10Notfallbehandlungen
17
11Behandlungen beim Spezialarzt
17
12Frauenärztliche Betreuung / Behandlung
17
13Einweisung in ein Spital
17
14Bade- und Erholungskuren
17
15Meldepflicht bei Unfällen
17
16Wechsel des CareMed-Arztes
17
2.2 Die einschränkenden Bestimmungen für den Leis­
Gesundheitsfragen die umfassende Betreuung und
tungsbezug zu CareMed gelten, sofern mitversichert,
Beratung der CareMed-­Versicherten sicherstellt.
auch für allfällige bei Atupri geführte Zusatzversiche­
CareMed-Versicherte erklären sich bereit, grundsätz­
rungen. Anwendbar sind die jeweiligen Ergänzenden
lich Behandlungen und Untersuchungen durch den
Versicherungsbedingungen der Zusatzversicherun­
bezeichneten CareMed-Arzt durchführen oder sich
gen.
durch diesen an andere Leistungserbringer über­
1.3
weisen zu lassen. Sie tragen damit zu einer kosten­
IIVersicherungsverhältnis
bewussten medizinischen Versorgung bei.
3Abschluss
Grundlage dieser Leistungen bilden Rahmenverein­
3.1CareMed können alle versicherten Personen ab­
barungen zwischen Atupri und Ärzteorganisationen,
schliessen, welche die Grundversicherung bei Atupri
in denen die beiderseitigen Rechte und Pflichten
führen bzw. führen wollen und ihren Wohnort in dem
sowie allfällige Finanzierungsarten festgehalten sind.
Gebiet haben, in dem Atupri diese Versicherungs­
Atupri kann Abschluss und Pflege solcher Vereinba­
form anbietet. Der Abschluss von CareMed erfolgt
rungen einem Dritten (z.B. einer hierfür spezialisier­
grundsätzlich auf Beginn eines Kalen­der­jahres; bei
ten Betriebsorganisation) übertragen.
einer Versicherung mit ordentlicher Franchise ist der
1.4Die aus CareMed garantierten Leistungen richten sich
nach dem Leistungsumfang der Grundversicherung
unter Berücksichtigung der einschränkenden Bestim­
1.5
Abschluss auch auf den Ersten des folgenden Monats
möglich.
3.2 Die CareMed-Versicherten wählen beim Abschluss
mungen für den Leistungsbezug (Artikel 9 bis 16).
von CareMed einen der regional angeschlossenen
Das CareMed-Angebot ist von der Bereitschaft der
CareMed-­Ärzte als ihren Hausarzt aus. Sie stellen
Ärzte zur Mitwirkung gemäss Artikel 1.3 und deren
dabei sicher, dass der gewählte Arzt die Aufnahme
Aufnahme­k apazität für neue Patienten abhängig. Ein
neuer Patienten aus Kapazitätsgründen nicht abge­
Anspruch der antragstellenden Person auf ein sol­
lehnt hat. Ein späterer Wechsel des Hausarztes inner­
ches Angebot und d
­ amit auf den Abschluss der Care­
halb der angeschlossenen CareMed-Ärzte ist möglich
Med-Versicherung besteht nicht.
(Artikel 16).
3.3 In folgenden Fällen ist der Abschluss von CareMed
nicht möglich:
15
– der CareMed-Arzt kann keinen oder nur geringen
e) In allen anderen Fällen, bei denen der Care­
Einfluss auf die Behandlung nehmen. Artikel 6.2,
Med-Arzt keinen oder nur geringen Einfluss auf die
Buchstaben b bis d gelten hierbei sinngemäss
– f ür Hausbesuche besteht eine unangemessene
Behandlung nehmen kann.
f) Bei wiederholtem, unbegründetem Wechsel des
Distanz zwischen dem Wohnort des Versicherten
und der Praxis des CareMed-Arztes
CareMed-­Arztes (Artikel 16.2).
6.3 Der Ausschluss von CareMed führt zum Wechsel in
die Ver­sicherungsform Standard. Es besteht in die­
4Kündigung
4.1
sem Fall kein erneuter Anspruch auf Abschluss einer
Der Wechsel von CareMed in eine andere Versiche­
Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl der
Leistungserbringer.
rungsform ist unter Beachtung der Kündigungsfris­
ten gemäss Artikel 14.1 und 14.2 der Allgemeinen
6.4Wenn CareMed aufgehoben wird, führt dies automa­
tisch zum Wechsel in die Versicherungsform Stan­
Versicherungsbedingungen (AVB) auf das Ende eines
dard.
Kalenderjahres mittels Kündigung möglich.
4.2Die Kündigung führt, sofern die versicherte Person
6.5 In Regionen, in denen im gleichen Einzugsgebiet die
keinen Wechsel des Versicherers verlangt, zum Über­
HMO, TelFirst bzw. FlexCare angeboten werden, kön­
tritt in die Versicherungsform Standard.
nen die CareMed-Versicherten bei Aufhebung von
CareMed gemäss Artikel 6.4 innerhalb der Frist von
5
Neue Arztwahl oder Beendigung von CareMed
30 Tagen nach schriftlicher Aufforderung von Atupri
auch in eine dieser beiden Versicherungsformen
5.1Bei einem Wegzug aus dem CareMed-Einzugsgebiet
erfolgt der Austritt aus CareMed und der Wechsel in
wechseln. Wird das Wahlrecht innert dieser Frist von
die Versicherungsform Standard auf den ersten des
den CareMed-Versicherten nicht ausgeübt, führt dies
zum Wechsel in die Versicherungsform Standard.
folgenden Monats.
5.2Wenn der bezeichnete CareMed-Arzt das Vertrags­
6.6 Bei Zuteilung des gewählten CareMed-Arztes in
verhältnis mit den CareMed-Versicherten als Patient­
die Versicherungsform HMO aufgrund neuer ver­
innen und Patienten auflöst oder aus dem Care­
traglicher Vereinbarungen erfolgt der Wechsel der
Med-Versorgungssystem ausscheidet, können diese
angeschlossenen Versicherten in die Versicherungs­
innerhalb einer Frist von 30 Tagen nach schriftlicher
form HMO automatisch, sofern ein Prämienrabatt
Aufforderung von Atupri einen neuen CareMed-Arzt
mindestens im bisherigen Umfang gewährt wird. Die
als Hausarzt bezeichnen oder in die Versicherungs­
betroffenen Versicherten haben das Recht, innert
form Standard wechseln. Wird das Wahlrecht innert
30 Tagen nach erfolgter Umteilung den Wechsel
dieser Frist von den CareMed-Versicherten nicht
in die Versicherungsform Standard, TelFirst oder
ausgeübt, führt dies zum Wechsel in die Versiche­
FlexCare zu verlangen oder in der CareMed einen
rungsform Standard. Bei Wechsel des CareMed-­
anderen Hausarzt als CareMed-Arzt zu bezeichnen.
Arztes in ein HMO-Versorgungssystem gilt Artikel 6.6.
5.3Anstelle des Wechsels in die Versicherungsform
III
Prämien und Kostenbeteiligung
Standard ist der Wechsel in die Versicherungsform
7Prämien
CareMed, TelFirst bzw. FlexCare möglich, soweit die­
CareMed-Versicherte erhalten einen Rabatt auf der
se für die versicherte Person angeboten und von ihr
Prämie der Grundversicherung. Massgebend ist der
gewünscht wird.
jeweils gültige Prämientarif.
6
Ausschluss und Aufhebung von CareMed
8
Kostenbeteiligung
6.1
Atupri ist berechtigt, CareMed-Versicherte unter Ein­
8.1
Die Belastung der Franchise und des Selbstbehaltes
haltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines
bei den für die CareMed-Versicherten erbrachten
Kalendermonats aus CareMed auszuschliessen, wenn
Leistungen sowie des Beitrages an die Kosten eines
eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist.
Spitalaufenthaltes erfolgt nach den gesetzlichen
6.2 Der Ausschluss aus CareMed ist möglich:
­Bestimmungen der Grundversicherung und den ent­
a) Bei Verletzung der Pflichten für CareMed-Versi­
cherte gemäss Artikel 9 bis 15.
sprechenden Versicherungsbedingungen von Atupri.
8.2 Die Versicherung mit wählbaren Franchisen gemäss
b) Bei Aufenthalt der CareMed-Versicherten in einem
Artikel 18 bis 20 der Allgemeinen Versicherungs­
Pflegeheim, der Pflegeabteilung eines Altersheims
bedingungen (AVB) steht den CareMed-Versicherten
oder einer Abteilung für chronisch Kranke eines
ebenfalls offen.
Akutspitals.
c) Bei langdauerndem Aufenthalt von mehr als drei
IV
Rechte und Pflichten der CareMed-Versicherten
Monaten in einem Akutspital, einer psychiatri­
9
Betreuung / Versorgung durch den CareMed-Arzt
schen Klinik oder einer Rehabilitationsklinik.
9.1
d) Bei Auslandaufenthalten der CareMed-Versicher­
ten von mehr als drei Monaten.
CareMed-Versicherte wenden sich für alle Behand­
lungen immer zuerst an ihren CareMed-Arzt, ausge­
nommen bei Notfällen gemäss Artikel 10.
9.2 Ausnahmen von dieser Einschränkung sind:
16
– gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen und
geburts­hilfliche Betreuung
13
Einweisung in ein Spital
Einweisungen in Spitäler müssen durch den Care­
– eine jährliche Untersuchung beim Augenarzt für die
Med-Arzt oder mit dessen Einverständnis erfolgen
(ausgenommen Notfälle gemäss Artikel 10). Er stellt
­Verschreibung von Brillen oder Kontaktlinsen
– zahnärztliche Behandlungen
die Spitalbedürftigkeit fest und weist die Care­
Der CareMed-Arzt sorgt bei Bedarf für die adäquate
Med-Versicherten in das Spital ein.
Behandlung und Betreuung durch weitere Ärzte,
medizinische Hilfspersonen oder im Spital.
9.3 Ist der CareMed-Arzt abwesend, wenden sich die
14
Bade- und Erholungskuren
Verordnungen für Bade- und Erholungskuren müssen
CareMed-­Versicherten an dessen Stellvertreter. Bei
durch den CareMed-Arzt oder mit dessen Einver­
längerer Abwesenheit des als Hausarzt bezeichneten
ständnis erfolgen, sofern der Anspruch auf Versiche­
CareMed-Arztes können die CareMed-Versicherten
rungsleistung geltend gemacht wird.
wählen, ob sie für die Dauer der Abwesenheit einen
anderen regionalen CareMed-Arzt als Hausarzt be­
15
Meldepflicht bei Unfällen
anspruchen oder in die Versicherung Obligato­rische
Die CareMed-Versicherten haben ihren CareMed-Arzt
Krankenpflege wechseln.
über Unfälle und deren Behandlungen zu informie­
9.4 Beanspruchen CareMed-Versicherte ausserhalb einer
ren, auch wenn diese über eine Unfallversicherung
abgedeckt sind.
Notfallsituation direkt ambulante oder stationäre
­Behandlungen ohne vorherige Anweisung durch
ihren CareMed-Arzt, tragen sie sämtliche damit ver­
16
bundenen Kosten selber.
16.1 CareMed-Versicherte können ihren CareMed-Arzt
9.5 CareMed-Versicherte haben den Leistungserbringer,
Wechsel des CareMed-Arztes
bei Bedarf in begründeten Fällen auf den Ersten des
den sie ausserhalb des CareMed-Hausarztsystems
­folgenden Monats wechseln. Sie teilen dies Atupri
aufsuchen, darüber zu informieren, dass sie die Care­
und ihrem bisherigen CareMed-Arzt mit.
Med-Versicherung abgeschlossen haben.
16.2 Bei wiederholtem, unbegründetem Arztwechsel
behält sich Atupri das Recht vor, die CareMed-Versi­
10Notfallbehandlungen
cherten unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen
10.1 In einer Notfallsituation gelangen die CareMed-Ver­
auf das Ende eines Kalendermonats aus CareMed aus­
sicherten an ihren CareMed-Arzt. Falls dieser nicht
zuschliessen. Dies führt automatisch zum Wechsel in
erreichbar sein sollte, wahlweise an dessen Stell­
die Versicherungsform Standard.
vertreter oder die regionale Notfallorganisation am
Wohnort, gegebenenfalls am Aufenthaltsort.
10.2 Wird aufgrund eines Notfalls eine Spitaleinweisung
oder eine Behandlung beim Notfallarzt nötig, sind
V
Verschiedene Bestimmungen
17Datenschutz
Der Datenschutz ist im CareMed-Hausarztsystem
die CareMed-­Versicherten verpflichtet, zum nächst­
gewährleistet. Atupri hat dem CareMed-Arzt die zur
möglichen Zeitpunkt ihren CareMed-Arzt zu orientie­
Durchführung der Hausarztversicherung erforder­
ren oder orientieren zu lassen und ihm eine Beschei­
lichen Daten zu liefern. Der CareMed-Arzt erhält
nigung des Notfallarztes vorzulegen.
Einsicht in sämtliche bei Atupri eingegangenen Rech­
nungen. Diese Daten werden im Rahmen des Haus­
11
Behandlungen beim Spezialarzt
arztsystems ausgewertet. Atupri kann dafür einen
Werden CareMed-Versicherte von ihrem Care­
spezialisierten Dritten beauftragen, sofern sie diesen
Med-Arzt einem Spezialarzt zugewiesen und dieser
in die Datenschutzpflichten einbindet.
empfiehlt den CareMed-­Versicherten eine weiterge­
hende Behandlung oder einen operativen Eingriff, so
18Akteneinsichtsrecht
sind die CareMed-Versicherten verpflichtet, ihren
Mit dem Abschluss von CareMed erklären sich die
CareMed-Arzt darüber im Voraus zu informieren oder
CareMed-­Versicherten einverstanden, ihrem Care­
informieren zu lassen und dessen Einverständnis
Med-Arzt Einsicht in die notwendigen Behandlungs-
einzuholen.
und Rechnungsdaten ihrer medizinischen Versor­
gung zu gewähren. Beim Wechsel zu einem anderen
12
Frauenärztliche Betreuung / Behandlung
12.1 Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen und
geburtshilfliche Betreuung können nach freier Wahl
CareMed-Arzt stimmen sie der Weitergabe der
Informationen an diesen zu und entbinden ihn vom
­Berufsgeheimnis.
der CareMed-Versicherten erfolgen.
12.2 Bei allen weiteren Behandlungen ist die CareMedVersicherte verpflichtet, ihren CareMed-Arzt darüber
im Voraus zu informieren oder informieren zu lassen
und dessen Einverständnis einzuholen.
17
FLEXCARE
ANHANG
Ausgabe 1. Januar 2017
INHALTSVERZEICHNIS
IAllgemeine Bestimmungen
1Grundsatz
2Geltungsbereich
18
18
IIVersicherungsverhältnis
3Abschluss
4Kündigung
5Beendigung von FlexCare
6Ausschluss von FlexCare
7Aufhebung von FlexCare
18
19
19
19
19
IIIPrämien und Kostenbeteiligungen
8Prämien
9Kostenbeteiligungen
19
19
I
Allgemeine Bestimmungen
IVRechte und Pflichten der FlexCare-Versicherten
10Beratung und Behandlung durch das Zentrum 19
11Spezialfälle und Ausnahmen
20
12Meldepflicht bei Unfällen
20
13Dateneinsicht und -bearbeitung
20
VVerschiedene Bestimmungen
14Datenschutz
15Datenaustausch
16Beratung und Haftung
20
20
20
1.6Die aus FlexCare garantierten Leistungen richten sich
1Grundsatz
nach dem Leistungsumfang der Grundversicherung
1.1Die FlexCare-Versicherung ist eine besondere Ver­
unter Berücksichtigung der einschränkenden Be­
sicherungsform der Grundversicherung mit einge­
stimmungen für den Leistungsbezug (Artikel 9 bis 16).
schränkter Wahl der Leistungserbringer. Sie basiert
1.2
auf dem Prinzip, dass eine erste medizinische Be­
2Geltungsbereich
ratung bzw. Behandlung vorgenommen und, soweit
2.1Sofern in diesen Bestimmungen keine anders lau­
notwendig, ein Behandlungsplan mit der versicherten
tenden Regelungen enthalten sind, gelten die All­
Person vereinbart wird.
gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der
Die Beratungen erfolgen grundsätzlich per Telefon
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Grund­
durch ein Telekonsultationszentrum oder direkt per­
sönlich in Gesundheitszentren (beide nachfolgend
1.3
«Zentrum» genannt).
tungsbezug von FlexCare gelten, sofern mitversi­
FlexCare-Versicherte erklären sich bereit, bei jedem
chert, auch für allfällige bei Atupri geführte Zusatz­
medi­zinischen Anliegen eine ärztliche Beratung
versicherungen. Anwendbar sind die jeweiligen
durch das Zentrum in Anspruch zu nehmen. Das Zen­
Ergänzenden Versicherungsbedingungen gemäss
trum bespricht mit dem FlexCare-Versicherten den
weiteren Behandlungspfad und legt einen individuel­
1.4
1.5
versicherung) der Atupri.
2.2 Die einschränkenden Bestimmungen für den Leis­
Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
2.3 Atupri legt die Gebiete fest, in denen die Versiche­
len Behandlungsplan fest. Dieser ist für die Versicher­
rungsform FlexCare angeboten wird. Diese Gebiete
ten verbindlich. Die FlexCare-Versicherten tragen
werden durch die Prämienregionen gemäss Artikel
damit zu einer kostenbewussten medizinischen Ver­
61 Absatz 2 KVG definiert und im Prämientarif näher
sorgung bei.
eingeschränkt.
Das Zentrum wird durch eine von Atupri unabhängige
Gesellschaft betrieben, welche Ärzte und paramedi­
IIVersicherungsverhältnis
zinisches Personal beschäftigt. Telefonisch sind diese
3Abschluss
zeitlich unbeschränkt für eine medizinische Beratung
3.1FlexCare können alle versicherten Personen ab­
erreichbar.
schliessen, welche die Grundversicherung bei Atupri
Die Auswahl der für den Behandlungsplan erforder­
führen bzw. führen wollen und ihren Wohnort in dem
lichen Fachärzte beschränkt sich auf das durch die
Gebiet haben, in dem Atupri diese Versicherungs­
Gesellschaft vertraglich festgelegte Partnernetzwerk,
form anbietet. Der Abschluss von FlexCare erfolgt
soweit nicht aus medizinischen Gründen der Einbe­
grundsätzlich auf Beginn eines Kalenderjahres; bei
zug von Ärzten ausserhalb dieses Netzwerkes notwen­
einer Versicherung mit ordentlicher Franchise ist der
dig ist.
Abschluss auch auf den Ersten des folgenden Monats
möglich.
18
3.2 Können die Überwachung und die Koordination
d) bei Auslandaufenthalten der FlexCare-Versicherten
der medizinischen Behandlung durch das Zentrum
nicht wahrgenommen werden, ist der Abschluss von
von mehr als drei Monaten.
6.3 Als Voraussetzung für den Ausschluss nach Artikel 6.2,
FlexCare nicht möglich.
3.3 Ist die Inanspruchnahme einer Beratung bei Versi­
Buchstaben b und c gilt Artikel 3.2 sinngemäss.
6.4Der Ausschluss von FlexCare führt automatisch zum
cherungsbeginn während mehr als drei Monaten
Wechsel in die Versicherungsform Standard. Der
nicht möglich, kann FlexCare ebenfalls nicht abge­
erneute Abschluss einer Ver­sicherungsform mit ein­
schlossen werden.
geschränkter Wahl der Leistungserbringer ist nach
einem Ausschluss während des laufenden und folgen­
den Kalenderjahres nicht möglich.
4Kündigung
4.1
Der Wechsel von FlexCare in eine andere Versiche­
rungsform ist unter Beachtung der Kündigungs­
7
Aufhebung von FlexCare
fristen gemäss Artikel 14.1 und 14.2 der Allgemeinen
7.1
Falls die Zusammenarbeit zwischen Atupri und dem
Versicherungsbe­dingungen (AVB) auf das Ende eines
Zentrum beendet wird, erlischt die Versicherungs­
Kalenderjahres möglich.
form FlexCare. Dies führt zum Wechsel in die Ver­
4.2Die Kündigung führt, sofern die versicherte Person
keinen Wechsel des Versicherers verlangt, zum Über­
sicherungsform Standard.
7.2 In Regionen, in denen im gleichen Einzugsgebiet
tritt in die Versicherungsform Standard.
TelFirst bzw. CareMed oder HMO angeboten werden,
können die FlexCare-Versicherten bei Aufhebung
5
Beendigung von FlexCare
von FlexCare gemäss Artikel 7.1 innerhalb der Frist
5.1Bei einem Wegzug aus dem Gebiet, in dem FlexCare
von 30 Tagen seit schriftlicher Aufforderung von
angeboten wird, erfolgt der Austritt aus FlexCare und
Atupri stattdessen auch in eine dieser Versicherungs­
der Wechsel in die Versicherungsform Standard auf
formen wechseln. Wird das Wahlrecht innert dieser
den ersten des folgenden Monats.
Frist von FlexCare-Versicherten nicht ausgeübt, führt
5.2 Wird das Angebot von FlexCare als Ganzes oder in
dies zum Wechsel in die Versicherungsform Standard.
einem Gebiet wieder aufgehoben, können die Flex­
Care-Versicherten innerhalb einer Frist von 30 Tagen
III
in die Versicherungsform TelFirst wechseln bzw. in
8Prämien
Prämien und Kostenbeteiligungen
die Versicherungsformen HMO oder CareMed, soweit
FlexCare-Versicherte erhalten einen Rabatt auf der
letztere für die versicherten Personen angeboten wer­
Prämie der Grundversicherung. Massgebend ist der
den. Wird das Angebot von FlexCare als Ganzes oder
jeweils gültige Prämientarif.
in einem Gebiet wieder aufgehoben, können die Flex­
Care-Versicherten innerhalb einer Frist von 30 Tagen
9
in die Versicherungsform TelFirst wechseln bzw. in
9.1Die Belastung der Franchise und des Selbstbehaltes
Kostenbeteiligungen
die Versicherungsformen HMO oder CareMed, soweit
bei den für die FlexCare-Versicherten erbrachten
letztere für die versicherten Personen angeboten wer­
Leistungen sowie des Beitrages an die Kosten eines
den. Wird das Wahlrecht innert dieser Frist von den
Spitalaufenthaltes erfolgt nach den gesetzlichen
FlexCare-Versicherten nicht ausgeübt, führt dies zum
Bestimmungen der obligatorischen Krankenpfle­
Wechsel in die Versicherungsform Standard.
geversicherung (Grundversicherung) und den ent­
sprechenden Versicherungsbedingungen von Atupri.
5.3Anstelle des Wechsels in die Versicherungsform
Standard ist der Wechsel in die Versicherungsform
9.2 Die Versicherung mit wählbaren Franchisen gemäss
TelFirst bzw. CareMed oder HMO möglich, soweit
Artikel 18 bis 20 der Allgemeinen Versicherungs­
diese für die versicherte Person angeboten und von
bedingungen (AVB) steht den FlexCare-Versicherten
ihr gewünscht wird.
ebenfalls offen.
6
Ausschluss von FlexCare
IV
Rechte und Pflichten der FlexCare-Versicherten
6.1
Atupri ist berechtigt, FlexCare-Versicherte unter Ein­
10
Beratung und Behandlung durch das Zentrum
haltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines
10.1 F lexCare-Versicherte wenden sich vor Inanspruch­
Kalendermonats von FlexCare auszuschliessen, wenn
nahme jeglicher medizinischer Leistungen und
eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist.
­Behandlungen, die nicht bereits in einem bestehen­
6.2 Der Ausschluss von FlexCare ist möglich:
den Behandlungsplan berücksichtigt sind, immer
a) ab der ersten Verletzung der Pflichten für FlexCare-­
zuerst an das Zentrum. Dieses berät die Versicherten
Versicherte gemäss Artikel 10 und 11;
b) bei Aufenthalt der FlexCare-Versicherten in einem
medizinisch und legt nach Absprache mit ihnen den
Behandlungsplan fest. Dieser umfasst die voraus­
Pflege­heim, der Pflegeabteilung eines Altersheims
sichtliche Behandlungsdauer, Massnahmen, verord­
oder einer Abteilung für chronisch Kranke eines
nete Medikamente, Nachkontrollen und gegebenen­
Akutspitals;
falls weitere erforderliche Leistungserbringer.
c) bei langdauerndem Aufenthalt von mehr als drei
Monaten in einem Akutspital, einer psychiatrischen
Klinik oder einer Rehabilitationsklinik;
19
10.2 Der Behandlungsplan ist für FlexCare-Versicherte
14.2 Atupri garantiert die gewissenhafte Behandlung
insofern verbindlich als sie sich verpflichten, nur
der in Verbindung mit FlexCare erworbenen Daten.
die festgelegten Leistungserbringer innerhalb der
Die versicherten Personen sind im Rahmen der Be­
definierten Behandlungsdauer aufzusuchen.
stimmungen des DSG g
­ egen den unrechtmässigen
10.3 A llfällige Vereinbarungen und Überweisungen
Gebrauch von sie betreffenden automatisierten Daten
geschützt.
­z wischen bisherigen Leistungserbringern und der
versicherten Person, die vor einem Übertritt in
die Versicherungsform FlexCare getroffen wurden,
15Datenaustausch
haben keine Gültigkeit und bleiben un­berücksichtigt.
15.1 Zur Identifikation der versicherten Personen erhält
10.4 Wird im Laufe der Behandlung eine Anpassung des
die Gesellschaft vom Versicherer den Zugriff auf die
Behandlungsplanes bezüglich Dauer und/oder Leis­
aktualisierten Personendaten der Versicherten. Diese
tungserbringer notwendig, hat dies der FlexCare-Ver­
Daten umfassen die Versichertennummer, Name,
sicherte vorgängig mit dem Zentrum abzusprechen.
Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht und Adresse
10.5 Weiterweisungen ausserhalb des festgelegten
sowie die entsprechende Versicherungsdeckung.
Behandlungs­plans sind vorgängig mit dem Zentrum
Die Gesellschaft, die das Zentrum betreibt, besitzt im
abzusprechen und erfordern dessen Zustimmung.
Weiteren ein Einsichtsrecht in sämtliche eingegan­
10.6 Bei medizinischen Hilfspersonen wie namentlich
genen Rechnungen, um diese im Rahmen der Versi­
Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden,
cherungsform FlexCare auszuwerten. Zur Beurteilung
die im Auftrag vom Arzt Leistungen erbringen, ist
wird der Versicherer den Versicherten betreffende
keine vorherige Kontaktaufnahme mit dem Zentrum
Rechnungen von Leistungserbringern dem Zentrum
zur Verfügung stellen.
notwendig. Bedingung ist jedoch, dass die Über­
weisung an die medizinische Hilfsperson durch einen
15.2 Das Zentrum stellt dem Versicherer die zur Leistungs­
Arzt im Rahmen des vereinbarten Behandlungsplans
festsetzung notwendigen Daten wie namentlich
und dessen Geltungsdauer erfolgt ist.
­Datum des Anrufs sowie Beginndatum und Dauer des
Behandlungsplans für die Konsultation beim Leis­
11
Spezialfälle und Ausnahmen
tungserbringer zur Verfügung. Es werden dabei keine
11.1Notfallbehandlungen sind im Rahmen der Versiche­
medizinischen und sonstigen gemäss DSG besonders
rungsform Standard versichert und dem Zentrum
schützenswerten Personendaten weitergegeben.
baldmöglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen,
Zudem untersteht das Zentrum der Schweigepflicht
nachzumelden.
von Artikel 33 ATSG.
11.2 Für die jeweils erste gynäkologische oder augenärztli­
che Vorsorgeuntersuchung pro Kalenderjahr ist kein
16
vorheriger Kontakt mit dem Zentrum erforderlich.
16.1 Die durch das Zentrum erfolgte telefonische Beratung
11.3 Der Eintritt in ein Spital oder Pflegeheim ist mit dem
Beratung und Haftung
ist für FlexCare-Versicherte kostenlos; sie bezahlen
Zentrum vorgängig abzusprechen und erfordert die
lediglich den für ihren Anruf angewandten Gebühren­
Zustimmung des Zentrums. Der Austritt aus einem
tarif des entsprechenden Telekommunikationsan­
Spital oder Pflegeheim ist dem Zentrum baldmög­
bieters. Die Telefongespräche werden vom Zentrum
lichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen, nachzu­
melden.
aufgezeichnet und archiviert.
16.2 Die Haftung für telefonisch erteilte Beratungen und
Informa­tionen liegt ausschliesslich beim Zentrum.
12
Meldepflicht bei Unfällen
Die FlexCare-Versicherten haben das Zentrum und
ihren Arzt über Unfälle und deren Behandlungen zu
informieren, auch wenn diese über eine Unfallver­
sicherung abgedeckt sind.
13
Dateneinsicht und -bearbeitung
Mit dem Abschluss von FlexCare erklären sich die
FlexCare-­Versicherten mit Einsicht und Bearbeitung
ihrer Daten gemäss Artikel 14 und 15 einverstanden.
V
Verschiedene Bestimmungen
14Datenschutz
14.1 Die Gesellschaft, die das Zentrum betreibt, hält die
datenschutzrechtlichen Bestimmungen des KVG,
des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts
(ATSG) und des Gesetzes über den Datenschutz (DSG)
ein.
20
ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN (AVB)
FÜR DIE ZUSATZVERSICHERUNGEN NACH
VERSICHERUNGSVERTRAGSGESETZ (VVG)
Ausgabe 1. Januar 2017
INHALTSVERZEICHNIS
IAllgemeinesSeite
1Grundlagen
21
2Gegenstand der Versicherungen
21
3Örtlicher Geltungsbereich
22
IIBegriffsbestimmungen
4Männliche / weibliche Form
5Krankheit / Mutterschaft
6Unfall
7Leistungserbringer
8 Versicherungsperiode
22
22
22
22
22
IIIVersicherungsverhältnis
9Versicherte Personen
10Versicherungsantrag
11Versicherungsabschluss
12Beginn des Versicherungsschutzes
13Vertragsdauer
14Ablösung eines Versicherungsvertrags
15Ende der Versicherungen
15aSistierung der Versicherungsdeckung
16 Kündigung
17 Rücktritt
18 Erlöschen des Leistungsanspruchs
22
22
22
22
22
22
23
23
23
23
23
IVPrämien
19 Prämientarif
20 Fälligkeit / Prämienzahlung
21Zahlungsverzug
22Rückerstattung der Prämien
23Anpassung
24Änderung der Prämienabstufung
23
23
24
24
24
24
IAllgemeines
VPflichten und AnspruchsbegründungSeite
25Auskunftspflicht und Datenschutz
25aPflicht zur ärztlichen Behandlung
26Meldepflicht bei ambulanter Behandlung
27Meldepflicht bei stationärer Behandlung
28Meldepflicht bei Kuren
29 Anspruchsbegründung
30 Meldepflicht bei Wohnsitzwechsel
24
24
24
25
25
25
25
VIEinschränkungen des Versicherungsschutzes
31Ausschlüsse
32Kürzungen
33Grobfahrlässigkeit
34Mehrfachversicherung
35Ausrichtung der Leistungen
25
25
25
25
25
VIIVerschiedenes
36Erfüllungsort und Gerichtsstand
37Mitteilungen
38Tarife der Leistungserbringer
39Leistungsanpassung
40Übertrittsrecht in die Einzelversicherung
41Verrechnung
42Besondere Vereinbarungen
43Abtretung
26
26
26
26
26
26
26
26
1.2
Soweit in diesen Unterlagen ein Sachverhalt nicht
1Grundlagen
ausdrücklich geregelt ist, gilt das Bundesgesetz über
1.1
Grundlagen des Vertrages bilden:
den Versicherungsvertrag (VVG).
– die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
– die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB)
2
– allfällige Ergänzende Versicherungsbedingungen
2.1Versicherbar sind die wirtschaftlichen Folgen von
– sowie die Bestimmungen in Police und allfälligen
Nach­trägen
– die schriftlichen Erklärungen, die der Versiche­
Gegenstand der Versicherungen
Krankheit, Mutterschaft und Unfall in Ergänzung zur
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Grund­
versicherung) nach dem Bundesgesetz über die Kran­
rungsnehmer und die zu versichernden Personen
kenversicherung (KVG) und zur Unfallversicherung
im Versicherungsantrag, im Bericht des unter­
nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung
suchenden Arztes und in weiteren Schriftstücken
abgeben
(UVG).
2.2 Einzelheiten zu den verschiedenen Versicherungen
sind in den Zusätzlichen Versicherungsbedingungen
(ZVB) geregelt.
21
3
Örtlicher Geltungsbereich
ie Versicherungen gelten weltweit.
D
3.2 L
eistungen im Ausland werden in Notfällen aus­
3.1
IIIVersicherungsverhältnis
9
Versicherte Personen
Versichert sind die in der Police aufgeführten
gerichtet, soweit dies in den Zusätzlichen Versiche­
Personen.
rungsbedingungen (ZVB) vorgesehen ist. Ein Notfall
liegt vor, wenn die versicherte Person bei einem
10Versicherungsantrag
vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizini­
10.1 Zum Abschluss der Versicherung oder bei Ver­
schen Behandlung bedarf und eine Rückreise in die
sicherungsänderungen ist das dafür vorgesehene
Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht,
Antragsformular wahrheitsgetreu und vollständig
wenn sich die versicherte Person zum Zwecke dieser
auszufüllen und Atupri zuzustellen. Atupri kann ihren
Behandlung ins Ausland begibt.
Entscheid vom Ergebnis einer von ihr angeordneten
3.3 Ein zum Tätigkeitsgebiet der Atupri Gesundheitsver­
sicherung (nachfolgend Atupri genannt) gehörender
ärztlichen Untersuchung abhängig machen.
10.2 Ein neugeborenes Kind kann ab dem Tag der Geburt
Grenz­korridor von 20 Kilometern Luftlinie, ausge­
versichert werden, wenn das Antragsformular vor der
nommen das Gebiet des Fürstentums Liechtenstein,
ist der Schweiz gleichgestellt.
Geburt bei Atupri eingetroffen ist.
10.3 Hat der Antragsteller oder die versicherte Person
beim Abschluss der Versicherung eine erhebliche
IIBegriffsbestimmungen
Tatsache, die er bzw. sie kannte oder hätte kennen
4
Männliche / weibliche Form
müssen, insbesondere im Zeitpunkt des Versiche­
Die in diesen Allgemeinen Versicherungsbedingun­
rungsantrages bestehende oder vorher bestandene
gen (AVB) und weiteren Bestimmungen gewählte
Krankheiten oder Unfallfolgen, unrichtig mitgeteilt
männliche Form gilt auch für weibliche Personen.
oder verschwiegen, kann Atupri innert 4 Wochen,
seit sie davon Kenntnis hat, von der Versicherung
5
Krankheit / Mutterschaft
5.1
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen
zurücktreten.
oder geis­tigen Gesundheit, die nicht Folge eines Un­
11Versicherungsabschluss
falles ist und die eine medizinische Untersuchung
11.1 Atupri ist berechtigt, Leistungen für einzelne Krank­
oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig­
heiten, Mutterschaft und Unfallfolgen ohne Begrün­
keit zur Folge hat.
dung gegenüber dem Antragsteller auszuschliessen
5.2 Schwangerschaft und Niederkunft sind der Krankheit
gleichgestellt.
oder die Versicherung ganz abzulehnen.
11.2 Kein Leistungsausschluss wird bei der Aufnahme von
Kindern angebracht, wenn der Versicherungsantrag
vor der Geburt gestellt wird. Vorbehalten bleiben
6Unfall
6.1
Die Definition des Unfallereignisses entspricht derje­
abweichende Bestimmungen in den Zusätzlichen Ver­
sicherungsbedingungen (ZVB).
nigen im Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs­
rechts (ATSG).
11.3 Die Versicherungen können von Personen bis zum
6.2 Demnach gelten als Unfall die plötzliche, nicht beab­
vollendeten 60. Altersjahr mit Wohnsitz im Tätig­
keitsgebiet von Atupri abgeschlossen werden.
sichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnli­
chen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper
sowie unfallähnliche Körperschädigungen und
12
Beginn des Versicherungsschutzes
­Berufskrankheiten, die eine Beeinträchtigung der
Die Versicherungen können auf den Ersten eines
körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den ­
jeden Monats abgeschlossen werden. Der Versiche­
Tod zur Folge haben.
rungsschutz beginnt an dem in der Police bezeich­
neten Tag, frühestens jedoch mit der Aushändigung
7Leistungserbringer
7.1
der Police oder mit der schriftlichen Annahme des
Als Leistungserbringer im Sinne des Vertrages gel­
Antrages.
ten Personen und Einrichtungen, die gemäss Artikel
35 ff. des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) zur
13Vertragsdauer
Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpfle­
13.1 Die Vertragsdauer beträgt mindestens eine Versiche­
geversicherung oder gemäss Artikel 53 des Unfall­
versicherungsgesetzes (UVG) zur Tätigkeit zulasten
rungsperiode.
13.2 Nach Ablauf einer Versicherungsperiode erneuern
der Unfallversicherung zugelassen sind.
sich die Versicherungen jeweils stillschweigend um
7.2 Abweichende Bestimmungen in den Zusätzlichen
cherungsbedingungen (ZVB) oder in der Police nichts
halten.
anderes geregelt ist.
8Versicherungsperiode
ein weiteres Jahr, sofern in den Zusätzlichen Versi­
Versicherungsbedingungen (ZVB) bleiben vorbe­
Als Versicherungsperiode gilt das Kalenderjahr
(1. Januar bis 31. Dezember).
14
Ablösung eines Versicherungsvertrags
Wird ein bestehender Versicherungsvertrag durch
einen neuen Vertrag bei Atupri abgelöst, so werden
bisher bezogene Leistungen, die bedingungsgemäss
22
diejenige Versicherung kündigen, welche eine der
betraglich oder zeitlich beschränkt sind, bei der
erwähnten Änderungen erfährt.
Bemessung künftiger Leistungen angerechnet.
16.3 Die Kündigung hat schriftlich zu erfolgen. Sie ist
15
Ende der Versicherungen
rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Tag
Die Versicherungen erlöschen:
vor Beginn der Kündigungsfrist bei Atupri eingegan­
15.1 mit dem Tod der versicherten Person;
15.2 durch Kündigung;
gen ist.
16.4 Atupri verzichtet auf ihr Kündigungsrecht, sofern in
15.3 durch Rücktritt gemäss Artikel 17.1 und 21.2;
den Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB)
15.4 durch Verlegung des zivilrechtlichen Wohnsitzes ins
oder in der Police nichts anderes geregelt ist.
Ausland;
15.5 durch Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes
ins Ausland während mehr als zwölf Monaten, sofern
17Rücktritt
17.1 Nach jedem Ereignis, für welches Atupri aus der
die Ver­sicherungen nicht gemäss Artikel 15a sistiert
entsprech­enden Versicherung eine Leistung zu er­
wurden oder eine andere schriftliche Vereinbarung
bringen hat, kann der Versicherungsnehmer vom
getroffen wurde.
Vertrag zurücktreten. Der Rücktritt von der Versiche­
15a Sistierung der Versicherungsdeckung
rung ist spätestens 14 Tage nachdem die versicherte
15a.1 Gegen eine Gebühr kann die versicherte Person
Person von der Auszahlung der Leistungen Kenntnis
den Leistungsanspruch aus einzelnen oder allen
erhalten hat, mitzuteilen. Die Deckung erlischt mit
Zusatzversiche­rungen auf Gesuch hin sistieren,
dem Eintreffen der Mitteilung bei Atupri. Die Prämie
wenn sie
ist für den Rest der laufenden Versicherungsperiode
– sich länger als sechs Monate im Ausland aufhält und
ihren Wohnsitz dorthin verlegt oder
nicht mehr geschuldet.
17.2 Atupri verzichtet ausdrücklich auf das ihr gesetzlich
– sich aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit vorübe
zustehende Recht, nach Eintritt eines versicherten
Ereignisses den Vertrag aufzulösen, ausser bei
gehend anderweitig versichern muss.
Ein Anspruch auf Sistierung besteht nicht. Die maxi­
Anzeige­pflichtverletzung sowie versuchtem oder voll­
male Dauer der Sistierung beträgt 30 Monate.
endetem Versicherungsmissbrauch.
15a.2D
ie Sistierung beginnt nach Antragstellung frühes­
tens zu Beginn des Monats nach Eintritt des Sistie­
18
Erlöschen des Leistungsanspruches
rungsgrundes.
Der Anspruch auf Leistungen, einschliesslich der
15a.3D
ie versicherte Person hat spätestens 30 Tage nach
Leistungen für laufende Krankheits- oder Unfallbe­
handlungen, erlischt mit dem Ende der Versicherung.
Wegfall des Sistierungsgrundes bzw. nach Ablauf der
Höchstdauer die sistierten Versicherungsdeckungen
wieder aktivieren zu lassen. Die Prämien werden
IVPrämien
dabei gemäss Artikel 24.1 angepasst. Wird der Ver­
19Prämientarif
sicherungsschutz nicht innert der genannten Frist
19.1 Die Prämien werden pro Versicherungsperiode be­
reaktiviert, erlöschen die sistierten Versicherungen
ohne Weiteres.
rechnet und in den Prämientarif aufgenommen.
19.2 Der Prämientarif kann eine Abstufung der Prämien
15a.4D
ie Zeit der Sistierung wird bei folgenden
nach Alter, Geschlecht und zivilrechtlichem Wohn­
sitz vorsehen.
Versicherungs­varianten an die jeweils notwendige
Versicherungsdauer nicht angerechnet:
– bei der Herabsetzung oder Aufhebung von wähl­
baren Franchisen gemäss ZVB Spital Kombi, Artikel
18.4 bzw. ZVB Spital, Artikel 11.4
– bei Wechsel von der Variante Opti 1 zu Opti 2 gemäss
ZVB Spital Kombi, Artikel 18a.7 bzw. ZVB Spital, Arti­
kel 12.7
20
Fälligkeit / Prämienzahlung
20.1 Die Jahresprämie ist in der Regel in monatlichen
Raten zahlbar. Diese sind je nach Zahlungsverfahren
jeweils am ersten Monatstag einer Zahlungsperiode
fällig. Atupri kann andere Zahlungsverfahren anbie­
ten.
20.2 Bei Jahresprämien bis zu CHF 400.– kann Atupri die
16Kündigung
16.1 Der Versicherungsnehmer kann die Versicherungen
nach der Mindestvertragsdauer gemäss Artikel 13.1
jährliche Prämienzahlung verlangen.
20.3 Die im Verlaufe des Jahres fällig werdenden Raten
gelten lediglich als gestundet.
kündigen. Die Zusätzlichen Versicherungsbedingun­
20.4(gestrichen)
gen (ZVB) können für einzelne Versicherungen eine
20.5 Die Verrechnung von Prämien, Kostenbeteiligungen,
längere Mindestdauer vorsehen. Die Kündigung kann
Rückerstattungen und anderen Guthaben erfolgt mit
unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungs­
dem üblichen Zahlungsverkehr. Atupri kann beim
frist auf das Ende jeder Versicherungsperiode erklärt
werden.
16.2 Der Versicherungsnehmer kann bei Änderung der
Prämieninkasso Ausnahmen vorsehen.
20.6 Atupri nimmt Auszahlungen von Guthaben des Ver­
sicherungsnehmers ausschliesslich über ein Bank-
Prämientarife und/oder der Franchisen- und Selbst­
oder Postkonto vor. Eine entsprechende Kontoverbin­
behaltregelungen gemäss Artikel 23 sowie bei
dung ist Atupri rechtzeitig bekannt zu geben.
Änderung der Prämienabstufung gemäss Artikel 24.1
23
20.7 Bei Kollektivverträgen erfolgt die Verrechnung von
Versicherungsnehmer die Ver­sicherung innert
Prämien, Kostenbeteiligungen und Rückerstattungen
30 Tagen seit Ankündigung der neuen P
­ rämien auf
in Absprache mit der vertragsabschliessenden Partei.
das Datum der Änderung kündigen. Unterlässt der
Versicherungsnehmer die Kündigung, gilt dies als
Zustimmung zur Anpassung der Versicherung.
21Zahlungsverzug
21.1 Wird die Prämie nicht bis zum Fälligkeitsdatum
24.2 Die Prämien werden dem aktuellen Alter der ver­
entrichtet, so wird der Versicherungsnehmer unter
sicherten Person angepasst. Die Prämienanpassung
Hinweis auf die Säumnisfolgen schriftlich aufgefor­
erfolgt auf Beginn der Versicherungsperiode, in
dert, innert 14 Tagen nach Absendung der Mahnung
welcher die Altersabstufung ändert. In diesem Fall
die ausstehenden Prämien zu bezahlen. Bleibt diese
besteht ein Kündigungsrecht gemäss Artikel 23.
Mahnung ohne Erfolg, ruht die Leistungspflicht vom
Ablauf der Mahnfrist an.
21.2 Wird die rückständige Prämie nicht innert zwei
Monaten nach Ablauf der Mahnfrist gemäss Absatz
V
Pflichten und Anspruchsbegründung
25
Auskunftspflicht und Datenschutz
25.1 Atupri ist berechtigt, von den Leistungserbringern
1 rechtlich ein­gefordert, so wird angenommen, dass
zusätzliche Belege und Auskünfte, insbesondere
Atupri, unter Verzicht auf die Bezahlung der rück­
ärztliche Zeugnisse, einzuholen. Die Versicherungs­
ständigen Prämie, vom Vertrag zurücktritt.
nehmer bzw. die versicherten Personen haben zudem
21.3 Wird die Prämie von Atupri rechtlich eingefordert
vollständig und wahrheitsgetreu Auskunft über
alles zu geben, was sich auf den Schadenfall sowie auf
oder nachträglich angenommen, so lebt die Leis­
frühere Krankheiten und/oder Unfälle bezieht.
tungspflicht ab dem Zeitpunkt, an dem die rückstän­
dige Prämie samt Zinsen und Kosten bezahlt wird,
Sie entbinden die Leistungserbringer, die sie be­
wieder auf. Atupri ist für Versicherungsfälle, die
handeln oder behandelt haben, von der beruflichen
sich während der Verzugsdauer und nach Ablauf der
Schweigepflicht gegenüber Atupri und ermächtigen
Mahnfrist ereignen, nicht leistungspflichtig.
sie, Atupri jede verlangte Auskunft zu erteilen.
21.4 Für ausstehende Kostenbeteiligungen gelten die
25.2 Atupri gilt als ermächtigt, bei Drittpersonen sach­
Bestimmungen der Absätze 1 bis 3 sinngemäss.
dienliche Auskünfte einzuholen und in amtliche
Akten Einsicht zu nehmen.
25.3 Atupri gewährt die ständige Einhaltung des Daten­
22
Rückerstattung der Prämien
Wird die Versicherung aus gesetzlichen oder ver­
schutzes gemäss den Bestimmungen des Bundes­
traglichen Gründen vor Ablauf der vereinbarten
gesetzes über den Datenschutz (DSG). Sie behandelt
die erhaltenen Informa­tionen vertraulich.
Versicherungsperiode aufgehoben, so erstattet Atupri
die bezahlte Prämie, welche auf die nicht abgelaufene
25.4 Falls erforderlich, werden benötigte Daten an invol­
Versicherungsperiode fällt, zurück bzw. fordert
vierte Dritte, vor allem Mitversicherer, Rückversiche­
später zur Zahlung fällig werdende Raten nicht mehr
rer und andere beteiligte Versicherer, weitergeleitet.
ein. Vorbehalten bleibt die Bestimmung gemäss
Zudem können zur Durchsetzung von Regressan­
Artikel 20.4.
sprüchen Informationen an haftpflichtige Dritte und
deren Haftpflichtversicherer weitergegeben werden.
23Anpassung
Ändern die Prämientarife und/oder Selbstbehalt­
25a Pflicht zur ärztlichen Behandlung
regelungen, kann Atupri die Anpassung der Ver­
25a.1F
ührt eine Krankheit oder ein Unfall voraussicht­
sicherung auf den ersten Tag der kommenden Versi­
lich zu Leistungen, ist sobald als möglich für eine
cherungsperiode verlangen. Zu diesem Zweck hat
fachgemässe ärztliche Behandlung zu sorgen. Die
sie dem Versicherungsnehmer die neuen Vertrags­
versicherte Person ist verpflichtet, den ärztlichen
bedingungen spätestens 30 Tage vor Inkrafttreten
Anordnungen oder den Anordnungen anderer Leis­
schriftlich bekannt zu geben. Der Versicherungs­
nehmer hat hierauf das Recht, diejenige Versiche­
tungserbringer Folge zu leisten.
25a.2D
ie versicherte Person ist auf Anordnung von Atupri
rung, welche eine Änderung der Prämientarife und/
überdies verpflichtet, sich einer Untersuchung durch
oder Selbstbehaltregelungen erfährt, auf Ende
die von Atupri beauftragten Vertrauensärzte zu unter­
der laufenden Versicherungsperiode zu kündigen.
ziehen.
Die Kündigung muss spätestens am letzten Tag der
laufenden Ver­sicherungsperiode bei Atupri eintref­
26
fen. Unterlässt der Versicherungsnehmer die Kün­
26.1 Bei ambulanter Behandlung sind Atupri die
Meldepflicht bei ambulanter Behandlung
digung, gilt dies als Zustimmung zur Anpassung der
entsprech­enden detaillierten Originalrechnungen
Versicherung.
und -belege nach Abschluss der Behandlung, mindes­
tens aber einmal jährlich, einzusenden.
24
Änderung der Prämienabstufung
24.1 Bei einem Wechsel des zivilrechtlichen Wohnsit­
zes kann Atupri die Prämien auf den Zeitpunkt des
26.2 Unfälle sind durch die versicherte Person innert
10 Tagen zu melden. Das Unfallmeldeformular kann
beim zuständigen Service Center verlangt werden.
Wohnsitzwechsels anpassen. Ergibt sich aus einer
solchen Änderung eine Prämien­erhöhung, kann der
24
27
Meldepflicht bei stationärer Behandlung
– Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln
27.1 Spitalaufenthalte sind Atupri vor dem Spitaleintritt
anzuzeigen. Notfallmässige Spitaleintritte sind inner­
sowie Medikamentenmissbrauch
– versuchte oder vollendete Selbsttötung oder Selbst­
halb von fünf Tagen zu melden.
27.2 Wird die Meldepflicht ohne hinreichende Begrün­
dung verletzt, so ruht die Leistungspflicht von Atupri
verstümmelung
31.2 Keine Leistungen werden zudem ausgerichtet für:
– Zellulartherapie, Abmagerungskuren, Kräftigungs­
bis zur erfolgten Meldung.
27.3 Auf Verlangen der versicherten Person stellt Atupri
therapien
– Behandlungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig­
bei Eintritt in ein Spital eine Kostengutsprache aus.
keit und Wirtschaftlichkeit nach wissenschaftli­
chen Methoden nicht nachgewiesen sind
28
Meldepflicht bei Kuren
Die ärztliche Kurverordnung ist Atupri rechtzeitig
vor Kurantritt, unter Angabe der Kuranstalt oder des
– kosmetische Behandlungen (inkl. Komplikationen
und Spätfolgen)
– Geschlechtsumwandlungen (inkl. Komplikationen
Heilbades und des Datums des Kurantritts, abzuge­
ben.
und Spätfolgen)
– Kostenbeteiligung der Versicherung Obligatorische
Krankenpflege
29Anspruchsbegründung
29.1 Werden von der versicherten Person Leistungen
geltend gemacht, so sind Atupri sämtliche ärztlichen
32Kürzungen
Zeugnisse, Berichte, Belege und Rechnungen von
Leistungserbringern im Original einzureichen.
Die versicherten Leistungen werden gekürzt und in
besonders schwerwiegenden Fällen verweigert:
– wenn der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte
29.2 Sind für eine Krankheit oder für Unfallfolgen neben
Person ihren Verpflichtungen und Obliegenheiten
Atupri andere Sozial- oder Privatversicherer
gegenüber Atupri nicht nachkommt, es sei denn,
leistungspflichtig (z.B. Invalidenversicherung,
er bzw. sie weist nach, dass die Pflichtverletzung
unverschuldet erfolgt ist
Militär­versicherung, andere Kranken-und Unfall­
versicherungen), so sind Atupri neben den erwähn­
– bei Unfällen als Folge von Wagnissen. Wagnisse
ten Unterlagen auch die Abrechnungen des ent­
sind Handlungen, mit denen sich die versicherte
sprechenden Versicherungsträgers einzureichen.
Person einer besonders grossen Gefahr aussetzt,
ohne Vorkehrungen zu treffen oder treffen zu
30
Meldepflicht bei Wohnsitzwechsel
können, die das Risiko auf ein vernünftiges Mass
Eine Änderung des zivilrechtlichen Wohnsitzes ist
beschränken. Rettungshandlungen zugunsten
Atupri umgehend schriftlich bekannt zu geben.
von Personen sind indessen auch dann versich­ert,
wenn sie an sich als Wagnisse zu betrachten sind.
VI
Einschränkungen des Versicherungsschutzes
31Ausschlüsse
33Grobfahrlässigkeit
31.1 Krankheiten und Unfälle, die in Zusammenhang mit
Atupri verzichtet auf das Recht, bei grob fahrlässiger
nachstehenden Ereignissen auftreten, sind von der
Herbeiführung des versicherten Ereignisses die
Versicherung ausgeschlossen:
Leistungen zu kürzen. Ausgenommen bleibt die grob
– Folgen von kriegerischen Ereignissen in der Schweiz
fahrlässige Ausübung von Verbrechen und Vergehen
gemäss Artikel 31.1.
und im Ausland. Wird die versicherte Person jedoch
im Land, wo sie sich aufhält, vom Ausbruch solcher
Ereignisse überrascht, erlischt der Versicherungs­
34Mehrfachversicherung
schutz erst 14 Tage nach deren erstmaligem Auftre­
ten
Bestehen Versicherungsverträge bei mehreren Versi­
cherern, erbringt Atupri ihre Leistung anteilmässig.
– ausländischer Militärdienst
Dabei wird ermittelt, wie viel jeder Versicherer an die
– Teilnahme an kriegerischen Handlungen oder
Kosten aufgrund der bei ihm bestehenden Versiche­
rung zu zahlen hätte, wenn er allein leistungspflichtig
Terrorakten
– Teilnahme an Unruhen oder unbewilligten
wäre. Hierauf wird die Summe dieser Leistungen
errechnet. Die von Atupri zu erbringende Entschä­
Demonstrationen
– vorsätzliche oder grob fahrlässige Ausübung von
digung ist auf den Teil begrenzt, der ihrem Anteil an
dieser Summe entspricht. Die Entschädigungen aller
Verbrechen und Vergehen
– Beteiligung an Raufereien und Schlägereien, es sei
Versicherer zusammen dürfen die tatsäch­lichen Kos­
ten nicht übersteigen.
denn, die versicherte Person sei als Unbeteiligte
oder bei Hilfe­leistungen für einen Wehrlosen durch
die Streitenden verletzt worden
– Gefahren, denen sich die versicherte Person
dadurch aussetzt, dass sie andere stark provoziert
– Einwirkung ionisierender Strahlen und Schäden
aus der Atomenergie
35
Ausrichtung der Leistungen
35.1Die Leistungen Atupri werden im Nachgang zur
Grundversicherung, zur obligatorischen Unfallversi­
cherung, zur Eidgenössischen Militärversicherung,
zur Eidgenössischen Invalidenversicherung, zur
Eidgenössischen Alters- und Hinterlassenenversiche­
25
rung und zu entsprechenden ausländischen Versiche­
39.2 Werden im Laufe der Versicherung die Zusätzlichen
rungsträgern erbracht.
Versicherungsbedingungen (ZVB) aufgrund der
35.2Besteht keine Grundversicherung, werden die gesetz­
Bestimmungen in Absatz 1 angepasst, gelten für den
lichen Leistungen in Abzug gebracht.
Versicherungsnehmer und Atupri die neuen Bedin­
35.3 Wird Atupri anstelle des haftpflichtigen Dritten oder
gungen. Atupri teilt den Versicherungsnehmern diese
dessen Haftpflichtversicherers in Anspruch genom­
Anpassungen schriftlich mit. Versicherungsnehmer,
men, so hat die versicherte Person Atupri im Rahmen
die mit diesen Anpassungen nicht einverstanden
der ausgerichteten Leistungen ihre Ansprüche abzu­
sind, können die entsprechende Versicherung auf das
treten.
Datum der Anpassung kündigen. Erhält Atupri innert
35.4 Entschädigungen, die von einem haftpflichtigen Drit­
30 Tagen keine Kündigung, gilt dies als Zustimmung
zur Neuregelung der Versicherung.
ten oder dessen Haftpflichtversicherer übernommen
worden sind, werden von den Leistungen von Atupri
in Abzug gebracht.
35.5 A llfällige durch andere Versicherungsträger vorge­
40
Übertrittsrecht in die Einzelversicherung
40.1 Die versicherte Person, die ganz oder teilweise aus
nommene Kürzungen werden durch Atupri nicht
einem Kollektivvertrag ausscheidet, hat das Recht,
gedeckt.
innert 3 Monaten ohne erneute Überprüfung des
Gesundheitszustandes in die Einzelversicherung von
VIIVerschiedenes
Atupri überzutreten, sofern sie in deren Tätigkeits­
36
gebiet wohnt. Das gleiche Recht steht den Kollektiv­
Erfüllungsort und Gerichtsstand
36.1 Die Verpflichtungen aus diesem Vertrag sind in der
versicherten zu, wenn der Kollektivversicherungs­
vertrag hinfällig wird.
Schweiz und in Schweizer Währung zu erfüllen.
36.2 Bei Streitigkeiten aus diesem Vertrag steht der ver­
40.2 Die mit Atupri den Vertrag abschliessende Partei hat
sicherten Person wahlweise der Gerichtsstand Bern
die Arbeitnehmer, die aus dem Kreis der Kollektiv­
oder der Gerichtsstand ihres schweizerischen
versicherung ausscheiden, bei Auflösung des Arbeits­
Wohnsitzes zur Verfügung.
verhältnisses schriftlich über das Übertrittsrecht in
die Einzelversicherung und die dabei geltende Frist
aufzuklären.
37Mitteilungen
37.1 A lle Mitteilungen können rechtsgültig an die Direk­
40.3 Atupri gewährt der übertretenden versicherten Per­
tion von Atupri oder an das in der Police bezeichnete
son im Rahmen der geltenden Bestimmungen und
Service Center gerichtet werden.
Tarife der Einzelversicherung ohne Gesundheits­
37.2 Mitteilungen von Atupri erfolgen rechtsgültig an die
prüfung Versicherungsschutz für die bisher versi­
vom Versicherungsnehmer zuletzt angegebene Ad­
cherten Leistungen, soweit sie den neuen Verhältnis­
resse in der Schweiz.
sen angepasst sind.
38
Tarife der Leistungserbringer
41Verrechnung
Atupri anerkennt die in den schweizerischen Sozial­
41.1 Atupri kann fällige Leistungen mit Forderungen ge­
versicherungen gültigen Tarife und die üblicherweise
verwendeten Privattarife.
genüber den versicherten Personen verrechnen.
41.2 Die versicherten Personen haben gegenüber Atupri
kein Verrechnungsrecht.
39Leistungsanpassung
39.1 Atupri ist aus einem der nachfolgenden Gründe be­
rechtigt, die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen
42
Besondere Vereinbarungen
Vereinbarungen ausserhalb dieser Bestimmungen
(ZVB) nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) anzu­
verpflichten Atupri nur, wenn sie von der Geschäfts­
passen:
leitung schriftlich bestätigt wurden.
a) Ausweitung der Anzahl oder Etablierung neuer
Arten von Leistungserbringern.
b) Entwicklung der modernen Medizin.
c) Etablierung neuer oder kostenintensiver Therapie­
formen.
43Abtretung
Die Ansprüche auf die versicherten Leistungen
können vor ihrer endgültigen Festsetzung ohne aus­
drückliche Zustimmung von Atupri weder abgetreten
noch verpfändet werden.
26
MIVITA, COMFORTA UND SPITAL
VON TELFIRST- UND FLEXCARE-VERSICHERTEN
ERGÄNZENDE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN
I
Allgemeine Bestimmungen
1Grundsatz
1.1
Den versicherten Personen der Versicherungs­
IILeistungen
3Grundsatz
3.1
Die Leistungen der TelFirst- und FlexCare-Zusatz­
formen TelFirst­und FlexCare steht der Abschluss
versicherungen richten sich nach den jeweils an­
von Ver­sicherungen nach Versicherungsvertrags­
wendbaren Zusätzlichen Versicherungs­bedingungen
gesetz (VVG) offen. Zusatzversicherungen zu den
1.2
Ausgabe 1. Januar 2017
(ZVB) der entsprechenden Versicherung.
Versicherungsformen TelFirst und FlexCare können
3.2 Die einschränkenden Bestimmungen für den Leis­
allerdings nur in Verbindung mit einer bei Atupri be­
tungsbezug bzw. die Wahl des Leistungs­erbringers
stehenden Versicherungsform TelFirst oder FlexCare
(Artikel 9 bis 15 der Anhänge TelFirst und Flex­
abgeschlossen werden.
Care) gelten auch für den Bezug von Leistungen der
Die Zusatzversicherungen von TelFirst- und FlexCare-
Zusatzversiche­rungen von TelFirst- und FlexCare-
Ver­sicherten gelten als besondere Versicherungs­
Versicher­ten.
formen mit eingeschränkter Wahl der Leistungs­
erbringer. Die in den Versicherungsformen TelFirst
III
und FlexCare anwendbaren Rechte und Pflichten der
4Prämien
Prämien und Kostenbeteiligungen
versicherten Personen sind auch für die Zusatzver­
TelFirst- und FlexCare-Versicherte erhalten einen
sicherungen zwingend. Beim Wech­sel in die Ver­
­Rabatt auf der Prämie der Versicherungen Spital,
sicherungsform Standard entfallen die besonderen
­Mivita und Comforta. Massgebend ist der jeweils
Rechte und Pflichten der TelFirst- und FlexCare-
gültige Tarif.
Versicherten.
5Kostenbeteiligungen
2Geltungsbereich
Die Belastung der Franchise und des Selbst­behaltes
Sofern in diesen Ergänzenden Bedingungen keine
bei ambu­lanter und stationärer Be­handlung sowie
anders lautenden Regelungen enthalten sind,
des Beitrages an die Kosten eines Spitalaufenthaltes
gelten die Bestimmungen der Anhänge TelFirst
richten sich nach den jeweils anwendbaren Zusätzli­
und FlexCare sowie der ein­schlägigen Allgemeinen
chen Versicherungsbe­dingungen (ZVB) der entspre­
Versicherungsbedin­gungen (AVB) und Zusätzlichen
chenden Versicherung.
Versicherungs­bedingungen (ZVB) für die Versi­
cherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
27
MIVITA, COMFORTA UND SPITAL
VON HMO-VERSICHERTEN
ERGÄNZENDE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN
I
Allgemeine Bestimmungen
Ausgabe 1. Januar 2017
IILeistungen
1Grundsatz
3Grundsatz
1.1 Den versicherten Personen der Versicherungsform
3.1
Die Leistungen der HMO-Zusatzversicherungen rich­
HMO steht der Abschluss von Versicherungen nach
ten sich nach den jeweils anwendbaren Zusätzlichen
Versicherungsvertragsgesetz (VVG) offen. Zusatz­
Versicherungsbedingungen (ZVB) der entsprechen­
versicherungen zur Versicherungsform HMO können
allerdings nur in Verbindung mit einer bei Atupri
den Versicherung.
3.2 Die einschränkenden Bestimmungen für den Leis­
bestehenden Versicherungsform HMO abgeschlos­
tungsbezug bzw. die Wahl des Leistungserbringers
sen werden.
(Artikel 9 bis 17 des Anhanges HMO-Versicherung)
1.2 Die Zusatzversicherungen von HMO-Versicherten
gelten auch für den Bezug von Leistungen der Zusatz­
versicherungen von HMO-Versicherten.
gelten als besondere Versicherungsformen mit einge­
schränkter Wahl der Leistungserbringer. Die in der
Versicherungsform HMO anwendbaren Rechte und
III
Pflichten der versicherten Personen sind auch für die
4Prämien
Prämien und Kostenbeteiligung
Zusatzversicherungen zwingend. Beim Wechsel in
HMO-Versicherte erhalten einen Rabatt auf der
die Versicherungsform Obligatorische Krankenpflege
Prämie der Versicherungen Spital, Mivita und
entfallen die besonderen Rechte und Pflichten der
Comforta. Massgebend ist der jeweils gültige Tarif.
HMO-Versicherten.
5Kostenbeteiligung
2Geltungsbereich
Die Belastung der Franchise und des Selbstbehaltes
Sofern in diesen Ergänzenden Bedingungen keine
bei ambulanter und stationärer Behandlung sowie
anders lautenden Regelungen enthalten sind,
des Beitrages an die Kosten eines Spitalaufenthaltes
gelten die Bestimmungen des Anhanges HMO-Ver­
richten sich nach den jeweils anwendbaren Zusätzli­
sicherung sowie der Allgemeinen Versicherungs­
chen Versicherungsbedingungen (ZVB) der entspre­
bedingungen (AVB) und Zusätzlichen Versicherungs­
chenden Versicherung.
bedingungen (ZVB) für die Versicherungen nach
­Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
28
MIVITA, COMFORTA UND SPITAL
VON CAREMED-VERSICHERTEN
ERGÄNZENDE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN
I
Allgemeine Bestimmungen
Ausgabe 1. Januar 2017
IILeistungen
1Grundsatz
3Grundsatz
1.1 Den versicherten Personen der Versicherungsform
3.1
Die Leistungen der Zusatzversicherungen richten
CareMed steht der Abschluss von Zusatzversicherun­
sich nach den jeweils anwendbaren Zusätzlichen Ver­
gen offen. Zusatz­versicherungen zur Versicherungs­
sicherungsbedingungen (ZVB) der entsprechenden
form CareMed können allerdings nur in Verbindung
mit einer bei Atupri oder bei einem Versicherer,
Zusatzversicherung.
3.2 Die einschränkenden Bestimmungen für den Leis­
der die Zusatzversicherungen von Atupri vermittelt,
tungsbezug bzw. die Wahl der Leistungserbringer
bestehenden Versicherungsform CareMed abge­
(Artikel 9 bis 17 des Anhanges CareMed-Hausarztver­
schlossen werden.
sicherung) gelten auch für den Bezug von Leistungen
1.2 Die Zusatzversicherungen von CareMed-Versicherten
der Zusatzversicherungen von CareMed-Versicherten.
gelten als besondere Versicherungsformen mit einge­
schränkter Wahl der Leistungserbringer. Die in der
III
Versicherungsform CareMed anwendbaren Rechte
4Prämien
Prämien und Kostenbeteiligung
und Pflichten der versicherten Personen sind auch für
CareMed-Versicherte erhalten einen Rabatt auf der
die Zusatzversicherungen zwingend. Beim Wechsel
Prämie der Zusatzversicherung Spital, Mivita und
in die Versicherungsform Obligatorische Kranken­
Comforta. Massgebend ist der jeweils gültige Tarif.
pflege entfallen die besonderen Rechte und Pflichten
der CareMed-Versicherten.
5Kostenbeteiligung
2Geltungsbereich
Die Belastung der Franchise und des Selbstbehaltes
bei ambulanter und stationärer Behandlung sowie
Sofern in diesen Ergänzenden Versicherungsbedin­
des Beitrages an die Kosten eines Spitalaufenthaltes
gungen keine anders lautenden Regelungen enthal­
richten sich nach den anwendbaren Allgemeinen und
ten sind, gelten die Bestimmungen des Anhanges
Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (AVB, ZVB)
CareMed-Hausarztversicherung sowie der Allgemei­
für die Zusatzversicherungen.
nen und Zusätzlichen Versicherungsbedingungen
(AVB, ZVB) für die Zusatzversicherungen nach Ver­
sicherungsvertragsgesetz (VVG).
29
PATIENTENRECHTSSCHUTZ
ALLGEMEINE RECHTSSCHUTZBEDINGUNGEN COOP
RECHTSSCHUTZ FÜR DIE KOLLEKTIVE VERSICHERUNG VON
VERTRAGSSTREITIGKEITEN MIT ÄRZTEN, SPITÄLERN,
CHIROPRAKTOREN UND MEDIZINISCHEM HILFSPERSONAL,
INSBESONDERE BEI FEHLBEHANDLUNGEN, ALS DIENSTLEISTUNG DER ATUPRI GESUNDHEITSVERSICHERUNG
Rechts­verletzung bzw. der Verletzung von vertragli­
1Grundlage
Grundlage für die Gewährung des Patientenrechts­
chen Pflichten.
schutzes ist der Vertrag der Atupri Gesundheits­
2.4Örtlich
versicherung mit Coop Rechtsschutz.
Der Rechtsschutz wird weltweit gewährt.
2Geltungsbereich
3Leistungen
2.1Persönlich
3.1
Ausgabe 1. Januar 2015
Versichert ist die Wahrnehmung der rechtlichen
Versichert ist, wer bei der Atupri Gesundheitsversi­
Interessen der versicherten Personen und die Bezah­
cherung (nachfolgend Atupri genannt) eine der fol­
lung bis maximal CHF 250’000.– pro Fall der Aufwen­
dungen für:
genden Zusatzversicherungen abgeschlossen hat:
– Mivita
– Spital
Stirbt eine versicherte Person als Folge eines ver­
– die Bearbeitung der Rechtsschutzfälle durch Coop
Rechtsschutz
– einen beigezogenen Rechtsanwalt oder juristischen
sicherten Ereignisses, so sind deren Rechtsnach­
folger für diesen Fall versichert.
­Beauftragten
– Expertisen, die von Coop Rechtsschutz, vom beauf­
2.2Sachlich
tragten Rechtsanwalt oder von einer Zivil-, Straf-
2.2.1 A llgemein: Coop Rechtsschutz gewährt versicherten
Personen (Ziffer 2.1) Rechtsschutz, wenn Streitig­
oder Verwaltungsbehörde angeordnet werden
– Gerichtskosten und andere zulasten des Versicher­
keiten aus Vertrag mit einem Arzt, Zahnarzt, Chiro­
praktor, privaten /öffentlichen Spital, medizinischen
ten gehende Verfahrenskosten
– Inkassogebühren für die dem Versicherten zuge­
Hilfspersonen oder anderen von Atupri anerkannten
Leistungserbringern im Zusammenhang mit Leistun­
sprochene Entschädigung
– dem Versicherten auferlegte Prozessentschädi­
gen, für die bei Atupri eine Deckung besteht, entste­
hen.
gungen an die Gegenpartei
3.2 Ausserhalb der Schweiz ist die Leistung auf
2.2.2 Versichert sind Streitigkeiten über:
CHF 50’000.– pro Fall beschränkt.
– mögliche Fehlbehandlungen
3.3 Nicht bezahlt werden namentlich:
– die Unterlassung von Untersuchungen
– die Durchsetzung von Schadenersatzansprüchen
– Schadenersatz
– Kosten, zu deren Übernahme ein haftpflichtiger
aus Fehlbehandlungen
Dritter verpflichtet ist.
– die Aufklärungspflicht gegenüber dem Versicherten
­betreffend mögliche Auswirkungen von medizini­
4Mitteilungen
schen Massnahmen
– Fehlinformationen und Informationsverweigerung,
lich dem zuständigen Service Center von Atupri,
dem Hauptsitz der Coop Rechtsschutz oder einem
insbesondere
– die Einsichtnahme in Untersuchungsdokumente,
– die Herausgabe von Röntgenbildern
Der Rechtsschutzfall ist vom Versicherten unverzüg­
ihrer Schadenbüros zu melden.
2.2.3 Nicht versichert sind Streitigkeiten über:
5
Behandlung des Streitfalles
– psychiatrische und psychotherapeutische
5.1
Grundsätzlich werden die Streitfälle durch den
Leistun­gen
– Honorare und Rechnungen
– L eistungen von Krankenkassen und Ver­
sicherungen
– Leistungen von Repatriierungsunternehmen
2.3Zeitlich
Der Rechtsschutz wird gewährt für Streitfälle,
die nach Abschluss und Bezahlung der Zusatzver­
Rechtsdienst von Coop Rechtsschutz behandelt.
5.2 Wenn sich der Beizug eines Rechtsanwaltes als not­
wendig erweist, kann der Versicherte diesen frei
wählen. Diese freie Anwaltswahl besteht auch bei
Interessenkollisionen.
5.3 Die Mandatserteilung an den frei gewählten Anwalt
erfolgt ausschliesslich durch Coop Rechtsschutz.
5.4 Wenn Verhandlungen über eine gütliche Erledigung
sicherung und w
­ ährend ihrer Dauer eintreten.
scheitern, entscheidet Coop Rechtsschutz über die
Massgebend ist der Zeitpunkt der tatsächlichen
Zweckmäs­sig­keit der Prozessführung. Wenn nach
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Ansicht von Coop Rechts­schutz die Erfolgsaussichten
nicht hinreichend sind und sie es deshalb ablehnt,
für Interventionen oder weitere Verhandlungen, für
die Einleitung oder Weiterführung eines Verfahrens
oder für die Ergreifung eines Rechtsmittels aufzu­
kommen, so hat sie dies dem Versicherten schriftlich
mitzuteilen. Der Versicherte hat hierauf das Recht,
diese Fragen durch einen gemeinsam bestimmten
schweizerischen Juristen (z.B. Rechtsanwalt, Richter)
beurteilen zu lassen. Die Kosten dieses Schiedsver­
fahrens trägt die unterliegende Partei. Kommt es bei
der Bestimmung des Schiedsrichters zu keiner Eini­
gung, gelten die entsprechenden Bestimmun­gen des
Konkordates über die Schiedsgerichtsbarkeit.
Im Weiteren kann der Versicherte bei Meinungsverschieden­heiten auf eigene Kosten selbst die ihm
nützlich scheinenden Massnahmen ergreifen. Erzielt
er dabei ein in der Haupt­sache besseres Resultat als
die von Coop Rechtsschutz vorgeschlagene Erledi­
gung, ersetzt ihm Coop Rechtsschutz im Rahmen die­
ser Vertragsbestimmungen alle Kosten des weiteren
Vorgehens, wie wenn sie diesem zugestimmt hätte.
6Gerichtsstand
6.1
Coop Rechtsschutz anerkennt als Gerichtsstand den
schweizerischen Wohnsitz des Versicherten oder
Aarau.
6.2 In Ergänzung dieser Allgemeinen Rechtsschutz­
bedingungen findet das Bundesgesetz über den
­Versicherungsvertrag (VVG) Anwendung.
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Gesundheitsdeklaration VVG

comforta

avb - Atupri Krankenkasse

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innehalten. Bewussterleben – langsam vorwärts oder innehalten

Antrag Planwahl Plus

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