1608-02 COMFORTA Ausgabe 1. Januar 2017 ZUSÄTZLICHE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN (ZVB) IAllgemeines – Comforta Opti: allgemeine, halbprivate oder private Abteilung nach Wahl, mit entsprechender 1Gegenstand der Versicherung Kostenbeteiligung Die Versicherung Comforta gilt als Zusatzversiche rung zur Versicherung Obligatorische Krankenpflege 2.3 Diese Versicherungsstufen können mit oder ohne Einschluss des Unfallrisikos abgeschlossen werden. im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedin gungen (AVB) der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend Atupri genannt) für die Zusatzversiche 3Begriffe rungen nach dem Bundesgesetz über den Versich 3.1 erungsvertrag (VVG). A ls Akutspital gelten ärztlich geleitete und überwachte Spitäler oder deren Abteilungen, die zur stationären Behandlung akuter Krankheiten oder Unfallfolgen 2Versicherungsmöglichkeiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen 2.1 Der Abschluss der Versicherung Comforta ist nur in der medizinischen Rehabilitation dienen. Sie müssen Verbindung mit der Versicherung Mivita möglich. eine ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten, Erlischt die Versicherung Mivita gemäss Artikel 15 über das erforderliche Fachpersonal und über zweck der AVB nach VVG, endet automatisch auch die Versi entsprechende medizinische Einrichtungen verfügen cherung Comforta auf denselben Zeitpunkt. sowie eine zweckentsprechende pharmazeutische 2.2 Es können folgende Versicherungsstufen gewählt werden: Versorgung gewährleisten. 3.2 Nicht als Akutspitäler gelten Kurhäuser, Altersheime, – Comforta Halbprivat: halbprivate Abteilung Alterspflegeheime, Chronischkrankenheime, Ab – Comforta Privat: private Abteilung teilungen für Chronischkranke eines Akutspitals, Bitte diese Unterlagen mit der Versicherungspolice aufbewahren atupri.ch Sterbehospize und andere Einrichtungen, die nicht 6.2 Die Leistungen werden bei Aufenthalt in der halb für die Behandlung von Akutkranken zugelassen privaten oder privaten Abteilung eines Spitals aus sind. gerichtet, wenn eine der nachfolgenden Bedingungen erfüllt ist: 3.3 A ls private Abteilung gilt ein Einbett- oder ausnahms weise Zweibettzimmer mit von der Atupri anerkann – das Spital ist in der Spitalliste des Standortkantons gemäss Artikel 39 KVG aufgeführt (Listenspital) tem Tarif. oder 3.4 A ls halbprivate Abteilung gilt ein Zweibettzimmer oder ausnahmsweise ein Zimmer mit mehr als zwei – Atupri hat mit dem betreffenden Spital einen Ver trag abgeschlossen (Vertragsspital) und der ange Betten mit von der Atupri anerkanntem Tarif. wendete Tarif wird von der Atupri anerkannt 3.5 A ls Spitäler mit anerkanntem Tarif gelten Spitäler, mit welchen Atupri Tarifvereinbarungen getroffen hat. 6.3 Atupri führt eine Liste der Vertragsspitäler. Diese Liste wird laufend angepasst und kann bei der Atupri 3.6 Kennt ein Spital keine oder andere Einteilungs eingesehen oder auszugsweise verlangt werden. kriterien für die Spitalabteilungen oder werden die Tarife von der Atupri nicht anerkannt, so gelten diese 6.4 Ist eine der Bedingungen gemäss Absatz 1 bis 3 nicht Spitalabteilungen als private Abteilungen. Bei Unter erfüllt, besteht kein Leistungsanspruch. Vorbehalten versicherung gelten die Bestimmungen von Artikel 9. bleiben die Bestimmungen gemäss Artikel 9 bzw. Artikel 13. 4 Vorgeburtlicher Versicherungsabschluss Ein vorgeburtlicher Versicherungsabschluss für die 7Leistungsumfang Versicherung Comforta ist nicht möglich. 7.1Sofern und solange die Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind, umfassen die Leistungen sämtliche Auf enthalts- und Behandlungskosten in der versicherten 4aVertragsdauer Abteilung eines Listen- oder Vertragsspitals. In Ergänzung zu Artikel 13 der AVB nach VVG können bei Versicherungsabschluss längere Mindestver 7.2Bei Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten tragsdauern von drei oder fünf Jahren gewählt Abteilung eines Vertragsspitals werden die von der werden. Für die erstmalige längere Mindestvertrags Versicherung Obligatorische Krankenpflege nicht dauer wird ein Prämienrabatt gewährt. gedeckten Kosten übernommen. Atupri erbringt ihre Leistungen nach den mit ihr vereinbarten oder an erkannten Tarifen. Besteht mit den Spital- oder Bele 5Versicherung Comforta von HMO- und 5.1 CareMed-Versicherten gärzten keine vertragliche Vereinbarung, werden die Den bei Atupri versicherten Personen der HMO- ärztlichen Leistungen im Spital höchstens nach von Versicherung und der CareMed-Hausarztver der Atupri anerkanntem Tarif erbracht. Atupri führt sicherung steht der Abschluss der Versicherung eine Liste der anerkannten Tarife. Die Liste wird lau Comforta ebenfalls offen. fend angepasst und kann bei der Atupri eingesehen oder auszugsweise verlangt werden. 5.2 Die Zusatzversicherungen von HMO- und CareMed- Versicherten gelten als besondere Versicherungs 7.3Kann durch einen kostengünstigeren ambulanten formen mit eingeschränkter Wahl der Leistungs Eingriff (teilstationäre Behandlung) ein stationärer erbringer. Die in der HMO-Versicherung und der Akutspitalaufenthalt vermieden werden, übernimmt CareMed-Hausarztversicherung anwendbaren Rechte Atupri die Kosten im Rahmen der mit dem betreffen und Pflichten der versicherten Personen sind auch den Spital oder der teilstationären Einrichtung getrof für die Zusatzversicherungen zwingend. Beim Wech fenen Vereinbarungen. sel in die Versicherung Obligatorische Krankenpflege 7.4An die Kosten eines Familienzimmers im Spital wird entfallen die besonderen Rechte und Pflichten der eine Leistung bis zu CHF 50.- pro Tag ausgerichtet. HMO- und der CareMed-Versicherten. Die Ausrichtung erfolgt pro Geburt während maximal fünf aufeinander folgenden Tagen aus der Versiche 5.3 Die einschränkenden Bestimmungen für den Leis rung der Mutter. tungsbezug bzw. die Wahl des Leistungserbringers der HMO-Versicherung und der CareMed-Hausarzt versicherung gelten auch für den Bezug von Leistun 8Leistungsdauer gen der Zusatzversicherung C omforta. 8.1Bei stationärer Behandlung in einem Akutspital werden die versicherten Leistungen zeitlich IILeistungen unbeschränkt ausgerichtet, solange die Akutspital bedürftigkeit besteht. 6Leistungsvoraussetzungen 6.1 Die Spitalleistungen werden gewährt, wenn unter 8.2 Bei stationärer Behandlung in einer psychiatrischen Berücksichtigung der Diagnose und der Gesamtheit Klinik werden die versicherten Leistungen während der ärztlichen Behandlung eine Akutspitalbedürftig maximal 90 Tagen innerhalb eines Kalenderjahres keit besteht und zwar für jenes Akutspital bzw. jene ausgerichtet. Spitalabteilung, in welche die versicherte Person aus medizinischen Gründen gehört. 9 Leistungen bei Unterversicherung 9.1Aus der Versicherungsstufe Comforta Halbprivat werden bei Aufenthalt in der privaten Abteilung die 2 versicherten Leistungen der Stufe Comforta Halbpri 12.3Bei Spitalbehandlung wird auf die Leistungen der Comforta Opti je nach gewählter Abteilung folgende vat gemäss Artikel 7.1 und 7.2 vergütet. Können diese Kostenbeteiligung pro Kalenderjahr erhoben: Leistungen nicht ermittelt werden oder führt das betreffende Spital keine halbprivate Abteilung, richtet Privat aus. Halbprivate Abteilung: 40 Prozent, max. CHF 4’000.– pro Kalenderjahr 9.2Bei Geburt in der halbprivaten oder privaten Abtei lung eines Spitals werden die ungedeckten Kosten – Opti 1:A llgemeine Abteilung: keine Kosten beteiligung Atupri 60 Prozent der Leistungen der Stufe Comforta Private Abteilung: 50 Prozent, max. CHF 8’000.– pro Kalenderjahr für das gesunde Neugeborene aus der Versicherung Comforta der Mutter übernommen. – Opti 2:A llgemeine Abteilung: keine Kosten Leistungen bei Auslandaufenthalt Halbprivate Abteilung: 20 Prozent, beteiligung 10 max. CHF 2’000.– pro Kalenderjahr In Notfällen übernimmt Atupri die Kosten für Spital aufenthalte im Ausland. Die Leistungen richten sich Private Abteilung: 30 Prozent, max. CHF 4’000.– pro Kalenderjahr nach den Bestimmungen in Artikel 35 bis 44 (Abschnitt B) der ZVB Mivita. 12.4Die Kostenbeteiligung gemäss Absatz 3 gilt auch bei Mutterschaft. 11Leistungsausschluss 12.5Keine Kostenbeteiligung wird bei den Leistungen gemäss Artikel 7.3 und 7.4 erhoben. Aus der Versicherung Comforta werden keine Leis tungen ausgerichtet: 12.6Die gesetzliche Kostenbeteiligung der Versicherung Obligatorische Krankenpflege wird zusätzlich 11.1Für ambulante Behandlungen, mit Ausnahme von erhoben. Artikel 7.3. 11.2Für persönliche Unkosten (Telefon, Porti, Miete von 12.7Ein allfälliger Wechsel von der Stufe Opti 1 zur Stufe Opti 2 ist erstmals nach einer Versicherungsdauer TV oder Radio usw.). von 3 Jahren unter Einhaltung einer Kündigungsfrist 11.3Für Kosten bei Spitalaufenthalt im Zusammenhang von 3 Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres mit zahnärztlicher Behandlung. möglich. 11.4Für Behandlung und Aufenthalt bei Organtransplan tationen, für welche der Schweizerische Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer 13 (SVK) Fallpauschalen vereinbart hat. Dies gilt auch für 13.1Gegen einen Prämienaufschlag kann die Kliniken ohne vereinbarte Fallpauschalen. 11.5In den Fällen, die in Artikel 31 der Allgemeinen Versi cherungsbedingungen (AVB) für die Zusatzversiche rungen nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) aufgeführt sind. Versicherungsvariante erweiterte Spitalwahl Versicherungsvariante der erweiterten Spitalwahl abgeschlossen werden. Bei dieser Variante gewährt Atupri auch für diejenigen Spitäler Kostendeckung, mit denen sie keinen Vertrag abgeschlossen hat. 13.2Führt ein solches Spital keine halbprivate Abteilung, werden aus der Versicherungsvariante der erweiter 12 Versicherungsstufe Comforta Opti 12.1Mit der Versicherungsstufe Comforta Opti kann die ten Spitalwahl 80 Prozent der Kosten des vom Spital verrechneten Tarifes in der Versicherungsstufe Com versicherte Person die Abteilung vor dem Spital forta Halbprivat ausgerichtet. In den Versicherungs eintritt frei wählen. Mit der Wahl der entsprechenden stufe Opti 1 und Opti 2 gilt in diesem Fall die Kosten Abteilung ist gleichzeitig die zu leistende Kosten beteiligung der privaten Abteilung. beteiligung bestimmt. 12.2Die Versicherungsstufe Comforta Opti wird in zwei Varianten angeboten. 3
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