Austrittsmeldung Firma

AUSTRITTSMELDUNG AUS DER FIRMA
Firmenanschrift
Vertragsnummer
VON DER FIRMA AUSZUFÜLLEN (Angaben zur austretenden Person)
Vorname
Name
m
w
Strasse/Nr.
PLZ/Ort
Geburtsdatum
Telefon Geschäft
Telefon Privat
Zivilstand
Eintritt in die Firma
Austritt aus der Firma
Kinder unter 25 Jahre
Nein
AHV-Bruttolohn (Bitte Gehaltsabrechnung beilegen.)
×12
Ja
Quellensteuerpflicht
×13
Nein
Ort, Datum
Ja, ZAR-Nr.
Unterschrift / Stempel
VON DER VERSICHERTEN PERSON AUSZUFÜLLEN
Laut Art. 11.1 AVB für die kollektive Taggeldversicherung steht dem Mitglied innerhalb von 90 Tagen seit dem Austritt
aus der Kollektivversicherung das Recht zu, im Bereich der Taggeldversicherung in die Einzelversicherung überzutreten.
Ich verzichte auf mein Recht, die Versicherung weiterzuführen.
Ich will vom Recht auf Weiterversicherung als Einzelmitglied Gebrauch machen. (Bitte nachstehende Fragen beantworten.)
Sind Sie arbeitsunfähig?
Nein
Ja, weshalb?
Sind Sie arbeitslos?
Nein
Ja (Bitte 1. Abrechnung der ALV beilegen.)
Sind Sie neu selbständig erwerbend?
Nein
Ja
Bleiben Sie in der Schweiz erwerbstätig?
Nein
Ja
Krankheit
Unfall
Wenn ja, bitte Tätigkeit, Firmenname und voraussichtlicher Verdienst angeben.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der Angaben und dass ich über die Möglichkeit des
Übertrittsrechts orientiert wurde.
Ort, Datum
atupri.ch
Unterschrift / Stempel

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