AUSTRITTSMELDUNG AUS DER FIRMA Firmenanschrift Vertragsnummer VON DER FIRMA AUSZUFÜLLEN (Angaben zur austretenden Person) Vorname Name m w Strasse/Nr. PLZ/Ort Geburtsdatum Telefon Geschäft Telefon Privat Zivilstand Eintritt in die Firma Austritt aus der Firma Kinder unter 25 Jahre Nein AHV-Bruttolohn (Bitte Gehaltsabrechnung beilegen.) ×12 Ja Quellensteuerpflicht ×13 Nein Ort, Datum Ja, ZAR-Nr. Unterschrift / Stempel VON DER VERSICHERTEN PERSON AUSZUFÜLLEN Laut Art. 11.1 AVB für die kollektive Taggeldversicherung steht dem Mitglied innerhalb von 90 Tagen seit dem Austritt aus der Kollektivversicherung das Recht zu, im Bereich der Taggeldversicherung in die Einzelversicherung überzutreten. Ich verzichte auf mein Recht, die Versicherung weiterzuführen. Ich will vom Recht auf Weiterversicherung als Einzelmitglied Gebrauch machen. (Bitte nachstehende Fragen beantworten.) Sind Sie arbeitsunfähig? Nein Ja, weshalb? Sind Sie arbeitslos? Nein Ja (Bitte 1. Abrechnung der ALV beilegen.) Sind Sie neu selbständig erwerbend? Nein Ja Bleiben Sie in der Schweiz erwerbstätig? Nein Ja Krankheit Unfall Wenn ja, bitte Tätigkeit, Firmenname und voraussichtlicher Verdienst angeben. Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der Angaben und dass ich über die Möglichkeit des Übertrittsrechts orientiert wurde. Ort, Datum atupri.ch Unterschrift / Stempel
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