Teilnahmeerklärung Versicherte

Anlage 1
per Fax an: 05141 15-9861
Tel: 05141 15-861
BKK Mobil Oil
Team Abrechnungsmanagement
29218 Celle
Teilnahme- und Datenschutzerklärung
- Versicherte Ziel des Vertrags zur Zahnprävention ist es, die (werdende) Mutter bzw. Sorgeberechtigte unter
Berücksichtigung der Besonderheiten während der Schwangerschaft zur Zahngesundheit aufzuklären. Beeinflussende Risikofaktoren, wie falsche Ernährungsgewohnheiten und unzureichende Zahnpflege, die insbesondere für das Kind im Mutterleib eine Gefahr darstellen können, sollen vermieden und rechtzeitig erkannt werden. Zudem soll auf eine positive Entwicklung
der Zahngesundheit des Kindes Einfluss genommen werden. Zu diesem Zweck können im Verlauf des Zahnpräventionsprogramms modulare Leistungen von Frauenärzten, Zahnärzten sowie
Kinder- und Jugendärzten in Anspruch genommen werden.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich

freiwillig am Zahnpräventionsprogramm der Betriebskrankenkasse Mobil Oil teilnehme
und das Sorgerecht für mein teilnehmendes Kind habe,

über die Inhalte des Programms sowie meine Rechte und Pflichten, insbesondere über
die Bindungsfrist an das Angebot sowie die daran beteiligten Ärzte und Zahnärzte ausführlich aufgeklärt und informiert worden bin,

bei Verstoß dieser Verpflichtung durch unberechtigte Inanspruchnahme von nicht vertraglich gebundenen Leistungserbringern während meiner Teilnahme, die daraus entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen habe und

über die Möglichkeit des Widerrufs meiner Teilnahmeerklärung informiert wurde.
Einwilligung in die Arztbindung
Ich verpflichte mich, während der Dauer meiner Teilnahme für die Erfüllung des im Vertrag umschriebenen Versorgungsauftrags nur die vertraglich gebundenen Ärzte und Zahnärzte und andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen. Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil behält sich die Möglichkeit vor, anhand von Abrechnungsdaten die
Teilnahme am Versorgungsangebot und die Erfüllung des im Vertrag umschriebenen Versorgungsauftrags durch die vertraglich gebundenen Leistungserbringer zu prüfen. Im Übrigen
bleibt mein Recht auf freie Arztwahl unberührt.
Anlage 1
Widerrufsbelehrung
Ich kann diese Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe ohne Angabe von Gründen schriftlich (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift gegenüber der Betriebskrankenkasse Mobil Oil widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Zur Fristwahrung
genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs an die Betriebskrankenkasse Mobil Oil.
Möglichkeiten zur Beendigung der Teilnahme
Nach Ablauf der Widerrufsfrist bin ich an die vertraglich gebundenen Leistungserbringer für die
Dauer der Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen bis zur U6-Kinderuntersuchung gebunden. Die Teilnahme endet jedoch vorzeitig mit dem Ende der Versicherung bei der
Betriebskrankenkasse Mobil Oil oder durch außerordentliche Kündigung aus wichtigem Grund (z.
B. bei Wohnortwechsel, Praxisschließung, gestörtem Arzt-Patienten-Verhältnis).
Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten
Ich bin damit einverstanden, dass unsere Daten, sofern sie im Zusammenhang mit der Behandlung und der Abrechnung dieses Versorgungsmodells stehen, von den behandelnden Ärzten
und Zahnärzten verarbeitet und unter strenger Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz, der ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses an die Betriebskrankenkasse Mobil Oil weitergegeben werden dürfen. Ich bin
damit einverstanden, dass unsere Daten von der Betriebskrankenkasse Mobil Oil zum Zwecke
der Wirtschaftlichkeitsprüfung genutzt werden. Mein Einverständnis gilt längstens für die Dauer
des Versorgungsmodells „Zahnprävention für (werdende) Mütter“.
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Ort, Datum
Unterschrift der Versicherten bzw. der/des Sorgeberechtigten

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