イ ンフル エ ンザ HAワ クチ ン予 防接 種 予診 票 肇垂到 ※太 い 線 で 囲 まれ た ところを記 入するか○ で 囲 んで くだ さい。 ※お子 さまの場 合 は、健 康 状 態 をよく把 握 して いる保 護 者 が こ記 入くだ さい。 診察前の体温 TEL 所 住 (フ リガナ) 予防接種を受ける人の 氏名 ( 生 年月 日 年 3今 日、普段 と違 って具合 の悪 い ところが あ ります か 4現 在 、何 か の 病 気 で 医 師 に か か って い ま す か 5最 近 lヵ 月以 内 に何 か 病 気 にかか りましたか いいえ ある (具 体 的 に ) な し ある (具 体 的 に ) な い はい (病 名 ) いいえ はい (病 名 ) ( ある いいえ 月ころ) 年 場 合 ]そ の際 に具合 が悪 くなったことはあ りますか な い ある (予 防 接 種 名 ) 間 以 内 にインフル エ ンザ 以 外 の予 防 接 種 を受 けま したか 8今 までに特別 な病 気 (先 天性 異常、心臓 、腎臓 、肝臓、血 液、脳神経、免疫 不全症 、 な い あ る (具 体 的 に ) ￨ はい ￨ 悪性腫瘍 、その他 の病 気 )に かか り、医師 の診断を受 けたことが ありますか ・ 〓 あ る い いえ な 凛 一 な一 ． 一 舞・ 一 ／Ｌ 10今 まで に間質性肺炎、気管支喘息などの呼 吸器系疾 患と診断 されたことがあ りますか ︵ ヴ 一 ︶燎 月 ｕ C)￨ ( な 〓 はい ない い いえ ヽ ︱ ノ い ろ ろ ある"の 場合]ひ きつ け (け いれん)を 起 こしたとき、熱 は出ましたか く 一 月 〓 まで にひ きつ け (け い れ ん )を 起 こした ことが あ ります か 最 る の 一 [“ ｀ 今 日の予防接種を受けて良いといわれましたか ある の場合 ]そ の病気を診 てもらっている医師に、 な い な し ある ある (予 防 接 種 名 ) インフル エ ンザ 以 外 の予 防接 種 の際 に具合 が悪 くなった ことが あ りますか 9今 力月 ) 医師記入欄 ￨ はい 6イ ンフル エ ンザ の予 防接 種 を受 けたことが あ りますか [“ 歳 回 答 欄 予防接種を受けられる方がお子さんの場合】 【 分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか 74週 日生 (満 1 今 日受 けられ る予 防 接 種 につ いての 説 明 文 を読 んで理 解 しま したか [“ 月 明 治 ・大 正 ・日 召和 ・平 成 男 。女 質 問 事 項 ある"の 分 ) (保 護 者 の 氏 名 ) 2 度 ある (薬 、食 品 名 ) 11 薬や食品 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹や尋麻疹 が出たり、体 の具合が悪 くなったことが な い ありますか いる (予 防 接 種 名 ) 12近 親 者 の 中 に予 防 接 種 を受 けて、具合 が 悪 くな った方 はいます か 13近 親者 に先天性 免疫不全 と診 断 されている方 はいますか いる 14【 ご婦人の方に】現在、妊娠 していますか は い 15そ の他 、健 康 状 態 の ことで 医 師 に伝 えてお きた い ことが あれ ば具体 的 にご記 入くだ さい (投 薬 状 況 な ど ￨ ￨ ぃな い いな し いいえ ) 医師記 入欄 以上 の問診 および診察の結果、今 日の予防接種 は ( 実施 できる ・ 見合わせたほうがよい )と 判 断 します。 接種 を受 ける本人 (ま たはその保護者 )に 対 して、予防接種 の効 果、副反応および医薬品医療機 器総合機構法 に基づ く救済 について説 明 しました。 医師 の署名または記名押印 ( ) 本人 (ま たはそ の保 護 者 )記 入欄 医 師 の診 察・説 明 を受 け、予 防接 種 の効果 や副 反 応 な どにつ いて理 解 しました。 以 上 の内容 に同意 し、接 種 を希 望 しますか。( はい ・ いいえ ) 本人 (ま たはそ の保 護 者 )の 署 名 ( ) 医師 記 入欄 使用 ワクチン名 製 口叩 制衣 インフル エ ンザ HAワ クチン メー カー 名 :(財 )阪 大 微 生 物 病 研 究 会 (販 売 :MSD株 式 会 社 ) 番 実 施 場 所 。医師 名・接 種 年月 日 接種量 皮下接 種 医療 機 関名 : □ 0.25mL □ 0.5mL 名 医師名 万 接種年月日 : : 平成 年 月 日 時 インフル エ ンザ HAワ クチンの予 防接 種 を実施 するにあたって、受 けられ る方の健 康状 態 をよく把握 する必 要が あります。そのため、以下のインフル エンザ HAワ クチンに関する情報を必ず お読み ください。また、別紙の予診票に は出来るだけ詳 しくこ記入ください。お子さんの場合 には、健康状態 をよく把握 している保護者が ご記入ください。 予 防 接 種 により、インフル エ ンザ の感 染 予 防や 、症 状 を軽 くし、インフル エ ンザ による合 併 症 や死 亡 を予 防 する こ とが 期 待 され ます 。ワクチン 接 種 に伴 う副 反 応 として 、注 射 部 位 が 赤 くなる、腫 れ る、硬 くなる、熱 をもつ 、痛 くな る、しびれ る ことが あ ります が通 常 は 2∼ 3日 で 消 失 します 。発 熱 、悪 寒 、頭 痛 、倦 怠 感 、一 過 性 の 意 識 消 失 、め ま い 、リンパ 節 腫 脹 、嘔 吐・嘔 気 、下 痢 、関 節 痛 、筋 肉 痛 な ども起 こる ことが あ ります が 通 常 は 、2∼ 3日 で 消 失 しま す。発 現 頻 度 は、発 熱 は 100人 に数 人くらい 、赤 く腫 れ た りする例 は 10人 に 1人 くらいで す。過 敏 症 として 、発 疹 、蒙 麻 疹 、湿 疹 、紅 斑 、か ゆみ な どもまれ に起 こります 。強 い 卵 ア レル ギ ー のあ る方 は強 い 副 反 応 を生 じる可 能 性 が あ ります の で必 ず 医 師 に 申 し出て くだ さい。非 常 に まれで す が 、次 の ような 副 反 応 が 起 こる ことが あ ります 。(1) シ ョック、アナフィラキシー 様 症 状 (尋 麻 疹 、呼 吸 困 難 な ど)、 (2)急 性 散 在 性 脳 脊 髄 炎 (接 種 後 数 日か ら2週 間以 内 の 発 熱 、頭 痛 、け い れ ん 、運 動 障 害 、意 識 障 害 な ど)、 (3)ギ ラン・バ レー 症 候 群 (両 手足 の しびれ 、歩 行 障 害 な ど)、 (4)け い れ ん (熱 性 け い れ ん を 含 む )、 (5)肝 機 能 障 害 、黄 疸 、(6)喘 息 発 作 、(7)血 小 板 減 少 性 紫 斑 病 、血 小 板 減 少 、(8)血 管 炎 (ア レル ギ ー 性 紫 斑 病 、ア レル ギ ー 性 肉芽 腫 性 血 管 炎 、自血 球 破 砕 性 血 管 炎 等 )、 (9)間 質 性 肺 炎 、(10)脳 炎・脳 症 、脊 髄 炎 、(11)皮 膚 粘 膜 眼症 候 群 (Stevens― 」ohnson症 候 群 )、 (12)ネ フロー ゼ 症 候 群 、このような 症 状 が 認 め られ た り、疑 われ た場 合 は、す ぐに医 師 に申 し出てください。 1 明 らか に発 熱 のある人 (37.5° Cを 超 える人 ) 2. 重 篤 な 急性 疾 患 にかか って いることが 明 らかな人 3. 過 去 にインフルエ ンザ HAワ クチンの接種 を受 けて、アナフィラキシー (通 常接種後 30分 以 内 に出現する呼吸 困難 、 全 身 性 の 尋 麻 疹 な どを 伴 う重 症 のア レル ギ ー 反 応 )を 起 こした ことが あ る人 なお、他 の 医薬 品投与 を受 け てアナフィラキシーを起 こした 人 は、接 種 を受 ける前 に医師 にそ の 旨を伝 えて判 断 を 仰 いで ください 。 4. そ の 他 、医 師 が予 防接 種 を受 ける ことが 不 適 当 と判 断 した人 ]心 臓 病 、腎臓 病 、肝 臓 病 や血 液 の 病 気 な どの人 2.発 育 が遅 く、医師 、保 健 師 の 指 導 を受 けて いる人 3.過 去 に予 防接 種 を受 けた ときに 、2日 以 内 に発 熱 、発 疹 、尋 麻 疹 な どのア レル ギ ー を疑 う異 常 が み られ た人 4.今 まで にけいれ ん を起 こした ことが ある人 5過 去 に本人や 近 親 者 で 免疫 状 態 の異 常 を指 摘 され た ことの ある人 6間 質 性 肺 炎や 気 管 支 喘 息 な どの 呼 吸器 系 疾 患 のある人 7薬 の 投与又 は食事 (鶏 卵 、鶏 肉な ど)で 皮 膚 に発 疹 が 出 た り、体 に異 常 を きた した ことのある人 8妊 娠 の可能 性 のある人 インフル エ ンザ HAワ クチンを受 けたあ と30分 間 は、急 な副 反 応 (息 苦 しさ、尋 麻 疹 、咳等 )が 起 きる ことが あ り ます 。医療 機 関 にいるな どして 、様 子 を観 察 し、医師 とす ぐに連 絡 をとれ るように しておきましょう。 1 2 接 種 当 日の入 浴 は差 し支 えあ りませ んが 、注 射 した部 位 をこする ことはやめま しょう。 3 接種 当 日は、接種 部位 を清 潔 に保 ち、いつも通 りの生 活 を しましょう。激 しい運 動 や大 量 の飲 酒 は避 けましょう。 4. 万 一 、高熱 や け い れ ん等 の 異 常な症 状 が 出 た場 合 は、速 や か に医 師 の 診 察 を受 けてくだ さい 。 日( 日 寺 分頃 ) 医療 機 関名 接種 予定 日 [参 考 月 ] 「医 薬 品 副 作 用 被 害 救 済 制 度 」によ り治 療 費 等 を インフル エ ンザ HAワ クチンの接 種 によ り健 康 被 害 が 発 生 した場 合 には、 受 け取 れ る場 合 が あ ります 。詳 しくは独 立 行政 法 人 医 薬 品 医療 機 器 総合 機 構 のホーム ペ ー ジ等 をご覧 くだ さ い 。 [医 薬 品 副 作 用 被 害救 済 制 度 ] 医 薬 品 を適 正 に使 用 した にもかか わ らず 、副 作用 により入 院 治療 が必 要 な程 度 の疾 病 や 障 害 等 の健 康 被 害 を受 けた方 の救 済 を図 るため、医療 費 、医療 手 当、障 害年 金 な どの 給 付 を行 う制 度 です 。そ の 際 に、医 師 の 診 断書 や投 薬 証 明書 な どが必 要 と な ります。救 済 給 付 の 請 求 につ いては 、まず は医 薬 品 医療 機 器 総合 機 構 にご相 談 ください 。 問 い合 わせ 先 は下 記 の とお りです。 独 立 行政 法 人 医 薬 品 医療 機 器 総合 機 構 救 済 制 度 相 談 窓 口 :0120-149-931(フ リー ダイヤル URL:http:〃 www.pmda.go.jp 電 話 )
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