様式第３の６
受
理
書
第
年
号
月
日
殿
都道府県知事
市
長
年
月
印
日次の届出書を受理しました。
届
出
の
根
拠
大気汚染防止法第 18 条の 23 第１項（第 18 条の 24 第１項、第
18 条の 25 第１項）
届
出
の
内
容
水銀排出施設の設置（水銀排出施設の使用、水銀排出施設
の構造の変更、水銀排出施設の使用の方法の変更、水銀等
の処理の方法の変更）
届 出 に 係 る 水 銀
排 出 施 設 の 種 類
備考
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。