様式６
誓　約　書
平成　年　月　日
徳　島　市　長　殿
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職名・氏名
実 印
徳島市が発注する「徳島市国民健康保険システム改修業務（データ連携等対応）」に係
る入札参加資格審査申請にあたり、次の事項について該当することを誓約します。
なお、参加資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて、承認いたします。
1 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４の規定に該当しない者
2 本市の指名停止措置を受けていない者
3 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続き開始の申立て、民事再生法(平
成11年法律第225号)に基づき再生手続き開始の申立て及び破産法（平成16年法律第75号）
に基づき破産手続き開始の申立てをしていない者
4 本市暴力団等排除措置要綱に基づく排除措置を受けていない者
5 徳島市税を課せられている者にあっては、市税に滞納がない者
6 消費税及び地方消費税等に滞納がない者
7 本入札に参加する他の業者に、下請け・協力会社等として重複参加していない者
8 「業務仕様書」（資料２）及び「委託範囲について」（資料３）に基づく技術提案書の
提出ができる者

告示文(PDF文書)

告示文(PDF文書)

PDF文書

誓約書 [PDFファイル／105KB]

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