さかいチャイルドサポーター研修 受講申込書 地域保育コース （子育て援助活動支援事業[ファミリー・サポート・センター]） （平成 28 年 9 月 30 日（金）消印有効） ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 (姓) 写真 ３㎝×４㎝ 上半身・正面・脱帽 生年月日 昭和 （年齢） ・ 平成 年 月 日 過去３カ月以内に 撮影したもの 〒 住 (名) － 所 電話番号 （日中、連絡のつく電話番号を記入してください。） ― 基本研修 希望されるコース名を記入してく 第 1 希望 ださい。※募集要項 4 ページ「研 修スケジュール」参照 例 基本研修⇒基本Ａ 専門研修（共通科目） ⇒共通Ｇ 専門研修（子育て援助活動） 第 2 希望 ⇒子援Ｏ ― 専門研修(共通科目) 専門研修(子育て援助活動) 第 1 希望 第 1 希望 第 2 希望 第 2 希望 ※ 提出いただいた個人情報については、堺市個人情報保護条例に基づき、当該業務に必要な範囲内で適 切に利用し、管理いたします。 ①本人確認書類（運転免許証、健康保険証、住民票等のいずれか）の写し 添付書類 ②子育て支援員研修の「基本研修修了証明書」 、「一部科目修了証書」をお持ち の方はその写し
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