皮膚科問診票 ① 気になる皮膚の症状は何ですか？ ② いつ、発症しましたか？ どのくらい継続していますか？ ③ 始まりはどのような症状からでしたか？（⃝をしてください） かゆみから始まる、ぶつぶつが出る、赤くなる、毛が抜ける、色が変わる その他 ④ それはどこの部位でしたか？（⃝をして下さい） 鼻、首、目の周り、前肢、前肢の端、後肢、後肢の端、背中、胸、お腹 内股、耳、おしり、しっぽ、その他 ⑤ その病変は拡大していますか？（いいえ・はい） ⑥ 痒み動作（舐める、掻く、こする、噛む）はありますか？（いいえ・はい） →痒い部位は？（ ） ⑦ 耳の痒みはありますか？耳垢の量は多いですか？（いいえ・はい→ ⑧ 季節によって症状は変わりますか？（いいえ・はい→悪化するのは 歳頃から） ） ⑨ 同居のヒトや動物に皮膚症状はありますか？（いいえ・はい） ⑩ 飼育環境は？ 屋内 ％ 屋外 ％ ⑪ お散歩コースは？（アスファルトのみ・草むらに入る・その他→ ） ⑫ 他の動物と触れ合う機会はありますか？（いいえ・はい→ ） ⑬ ノミ・ダニの予防はしていますか？（いいえ・はい→商品名 ） ⑭ 食事内容を教えて下さい フード おやつ ヒトの食べ物 ⑮ 皮膚が悪くなる前に食事やおやつを変更しましたか？（いいえ・はい） ⑯ これまで使用したお薬やシャンプーなどの反応はどうでしたか？ お薬 シャンプー→ その他 → → 次のページもお願い致します。 ⑰ 現在、治療についてお聞かせ下さい のみぐすり→ 外用薬 シャンプー→ その他 → 週に 回 最後にしたのは 日前 → ⑱ 以下の症状のうち、気づかれているものはありますか？ 元気消失、食欲不振、咳、くしゃみ、流涙、嘔吐、下痢、多飲、多尿、跛行、発情、妊娠 ⑲ 最後の質問です。診察のご希望は何ですか？複数回答可 □原因・治療法が知りたい（この場合、以下もご回答下さい） 1. どこまでの検査を希望しますか？ ¨ 生検など必要な検査すべて（生検で 5 万円∼） ¨ 血液検査やエコー検査等を含めたある程度まで（23 万円程度） ¨ 最低限度（0.5∼1 万円程度） 2. 必要があればアレルギー検査を希望しますか？（5 万円程度）（いいえ・はい） 3. 治療はどのような方針を希望しますか？ ¨ 高額でも効果が高い・デメリットが少なければ採用したい ¨ 多少のデメリットがあったとしてもなるべく負担を減らしたい Ø その場合どちらを優先しますか？（投薬や処置の手間・費用） ¨ コスト・手間・治療効率のバランスを含めて相談して決めたい ¨ 治療効率が落ちたり手間がかかったとしても内服を使いたくない □治療方針や診断の 2nd オピニオン →今後の再診や薬の処方は（当院で継続・落ち着いたら近医で） □対症療法のみ 以上です。ありがとうございました。
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