2016/10/5 京都薬剤師会 在宅での 栄養について 医療法人 アンブル歯科 管理栄養士 水島美保 在宅訪問管理栄養士の活動 在宅での栄養アセスメント 在宅での調理指導 読売新聞 医療ルネサンス 2016/3/25 薬剤師と管理栄養士の接点 12月4日に開催された、「第317回 中央社会保険医療協議会 総会 今後、求められる事は… 介護度の重症化抑制 要支援・要介護認定者の抑制 健康サポート薬局？ 熊本災害支援の報告から ～管理栄養士からの提案～ 2016/9/25日本在宅栄養管理学会九州沖縄ブロック研修会より ●地域の薬局が、地域での災害支援の拠点になれば 医療系ボランティアも迅速な対応が出来るのでは 無いか？ 地域の背景・医療事情を知っている 食べる・脱水・肺炎 に対応出来る 医療的に必要な物も分かっている 小児から高齢者までの市販品の アレルギー食・介護食・経口補水液・ 口腔ケアグッズを扱える 在宅小児医療 在宅小児医療 高齢者 地域包括ケアで栄養ケア 母子 障害者 長野県立子ども病院 半固形食短時間摂取法 胃瘻での経腸栄養剤＋ミキサー食 の併用 医薬品の 栄養・調理 栄養剤 指導 在宅小児医療 職種としての立ち位置の違い Aさん 1. レクサプロ：抗うつ剤 2. タケプロン：胃酸抑制 3. メインテート：高血圧・狭心症 4. アルダクトン：高血圧症、心性浮腫（うっ血性心不全） 5. ウルソ：肝機能 6. セルベックス：胃粘膜保護剤 7. ステーブラ：頻尿・過活動膀胱治療 薬 8. マイスリー：睡眠 9. メマリー：認知症 10.リバスタッチ：認知症 11.モーラス：外用薬 12.エンシュアH：栄養剤 高血圧症・心不全 の重症度レベルは 分かる 1. 2. 3. 4. Aさんのカルテ 臨床検査 患者の様子 食事摂取状況 在宅高齢者の栄養状態を知ろう！ 要介護者の重症化 退院したらADLが落ちちゃった… 2012年2月15日 要介護３ 2012年2月25日 発熱のため入院 １．食介助がないと全量摂取できない ２．立位困難 要介護５ 15 要支援・要介護者介護者の現状 噛める程度 38.1 26.1 19 4.4 低栄養＋低栄養のおそれ 80.9％ 6.2 噛む力の低下 67.6％ 6.3 65歳～74歳 脊髄損傷 4% 年齢による要介護の原因 75歳以上 その他 脊髄損傷 14% 2% その他 15% パーキンソ ン 10% 脳卒中 48% 関節疾患 転倒骨折 10% 7% 高齢による 認知症 衰弱 4% 2% 脳卒中 21% パーキン ソン 5% 関節疾患 11% 高齢によ る衰弱 20% 認知症 13% ダノン健康栄養財団 「加齢と健康-サルコペニアの予防対策 低栄養や誤嚥性肺炎の予防 転倒骨折 14% 低栄養 要支援･要介護者の食事 食べている量 800kcal 必要栄養量 1200kcal 毎日400kcal不足するとどうなるかな？ →1ヶ月後 1.7kg体重減 在宅でよく見かける高齢者 「ごはん、食べてるよ～」 BMI12～15 低栄養とは？ • 長期にわたって十分なタンパク質やカロ リーを摂らなかったときに起こります。 • 蓄えた脂肪を使い切った後、体は筋肉 や内臓組織などその他の組織を分解し て深刻な問題を引き起こし、死に至る こともあります。 メルクマニュアル医学百科より 健常時 体重減少 筋肉量の減少（骨格筋･心筋･平滑筋） 内臓タンパクの減少（アルブミンなど） 基礎代謝量の低下 低 栄 養 マ ラ ス 呼吸数・肺活量の低下 ム ス 心拍数･心拍出量･血圧低下 型 循環血量の低下 栄 養 食 ） と 生 命 の 維 持 ( 骨格筋収縮力低下 活動性低下 身体のタンパク質100％ 免疫能の障害 （リンパ球･多核白血球･抗体・急性相蛋白） 創傷治癒遅延 臓器障害（腸管･肝臓・心臓） 生体適応の障害 窒素死 （Nitrogen Death） 身体のタンパク質70％ 東口高志：「ガンでは死なない「ガン患者」より改変 低栄養になってしまったら･･･ リハ運動量＋必要な食事量・水分量 必要なエネルギー・タンパク質不足 必要な食事量・水分量 体重減少・低栄養 えい 食べている食事量・水分量 全身の筋肉量の減少 転倒・骨折 病状の悪化・体力の低下 食事が食べられない ・服薬が出来ない 要介護状態など重症化 公益財団法人長寿科学振興財団：健康長寿ネット「低栄養」より改編 摂食嚥下 機能低下 食形態の 変更がされ ていない 22 在宅高齢者の食事 必要な栄養量が取れない →低栄養 病状に合っていない →治療食 摂食嚥下機能に合っていない →嚥下食 低栄養 病状悪化 悪化の一途 ADLの低下 在宅で「食べる」とは？ 食支援と多職種連携 負の循環を食事から予防！ 誰かが気づいて 何とかする！ 要介護 筋力や活動が低下している状態（虚弱）を「フレイル （Frailty ）」 ～食事は楽しく食べましょう～ 一人で食べるより（孤食） みんなと食べる（共食） 食事量が増えます！ 行橋市介護予防教室(交流の場) • 運動器疾患対策 2回/週、3ヶ月間、年2回実施 • 認知症予防教室 脳の健康楽週室 1回/週、3ヶ月間、年2回実施 認知症地域支援プログラム 1回/週、3ヶ月間、年2回実施 • 地域支援型介護予防教室 いきいきサロン、他 1回/週、3ヶ月間 • 地域交流ステーション 地域の施設・交流室・リハビリ室 • 介護予防出前講座 1回/週 ICF：在宅での栄養アセスメント 国際生活 機能分類 前提 本人はどうしたいのか？何が問題なのか？ 家族はどうしたいのか？ 何が問題なのか？ 年齢、性別、介護度 X 身体機能は 排泄は 立位を継続出来るか 口腔機能は 買い物に行けるか(歩行） 自力で食べているか 服薬は出来ているか ｘ 機能 X 疾患－現病歴 －既往歴 －BMI,体重減少 認知症は、問題行動は ｘ 機能 心身 参加・活動 近所づきあいはあるのか デイサービス・デイケアにいっているのか 老人会などに参加しているのか 買い物で支払いが出来ているか どんな仕事をされてきたのか どんなことをしたいと思っているのか 個人因子 環境因子 一緒に暮らしている家族は、キーパーソンは誰か 食事を作っているのは誰か 誰と食事を食べているのか 家族の介護力はあるか 住居は 福祉用具は使っているか 経済的問題・将来への不安 今までの食習慣は 好んで食べているもの 現在の性格は 在宅での食支援は多職種連携(理想型) 医療 医学的全身管理 口腔管理・ 嚥下評価 日常的な全身管理 医師 歯科医師 訪問看護師 口腔ケア 治療食・嚥下食の提案 歯科衛生士 管理栄養士 老健・特養・有料老 人ホーム・グループ ホームなど様々 患 者 高齢者施設 日常の生活を支える 食事・排泄・入浴など 社会参加・ 一汁三菜の食事・入浴 家 族 薬剤師 リハ職 ヘルパー 身体機能の回復のリ ハビリテーション PT・OT・ST デイサービス・ ケアマネジャー デイケア 福祉器具 介護 投薬の管理 薬のアドバイス 介護用ベッド、手すり など安全に暮らしてい くための機器を提供 患者家族と多職種との 情報の要 1日1200kcalの食事（バランスの取れた食事） こんな食事を毎日食べているでしょうか？ こういう食事を1日何回食べていますか？ 一汁三菜の食事 フジッコホー ムページより 1食分のエネルギー500～550kcal たんぱく質 20 (g) 18 脂質(g) 食塩量（g） 2～3 たんぱく質 (g) 脂質(g) 食塩量（g） 野菜の量 100～120g 野菜の量 デイサービスの昼食 500～600円 13.1 17.1 2.4 50～70g 冷凍弁当 398円 たんぱく質 6.6 (g) 28.1 脂質(g) 食塩量（g） 0.7 野菜の量 0g 菓子パン 120円 コンビニからの宅配弁当・配食サービス 冷凍の弁当（ご飯付き･ご飯なし） フレイル・サルコペニアの スクリーニング 加齢にともなうフレイルの進行と老年症候群 の発生とADLの低下 健康 日常生 活自立 度 (ADL） フレイル 加齢にともなう 心身の機能低下 要介護(サルコペニア） 神崎恒一:フレイル超高齢社会におけ る最重要課題と予防戦略 年齢 日常 生活 を阻 害す る疾 患、 症候 群が 増加 下腿周囲長の計測 31センチ カットオフ値 MNA-SF：栄養アセスメント 検索：ネスレMNA スクリーニング値 （最大 14ポイント） １２－１４ポイント 栄養状態良好 ８－ １１ポイント 低栄養のおそ れあり （At risk) 0－ 7ポイント 低栄養 握力：全身の筋肉量 男性＜26kg 女性＜18kg ・サルコペニア肥満に 対応出来る 39 低栄養かな？ちょっと振り返ってみましょう 食事量 食事量が減っていませんか？ 回数も少なくなっていませんか？ 体重 前月の体重と比べましょう 6ヶ月間で2～3kgの体重減少はありませんか？ BMI 18.5以下は低栄養 21.5未満は黄色信号 歩行速度 男女共に1m/秒未満は黄色信号 0.8m/秒未満は赤信号 握力 男性 26kg、女性 18kg以下なら要注意 直近の血液検査 アルブミン値 3.8g/dl以下なら要注意(介護予防) 褥瘡 褥瘡の発赤（指で押しても赤みが消えない）があれば低栄養です 薬剤師さんしか出来ないこと 疑義照会 薬剤師が処方せんの内容について、発行し た医師に問い合わせること。 医師が発行した処方せんは必ず薬剤師がチェックします。 薬剤師は、その知識・経験や患者さまの薬剤服用歴などか ら、患者さまの生命や健康上のリスクの発生について、未 然に防ぐ役割を担っています。 『処方せん中に疑わしい点（疑義）がある場合は、発行し た医師等に問い合わせて確かめること（照会）ができるま で調剤してはならない。』これは法律で定められた薬剤師 の義務です。 筑豊地区介護支援専門員研修会資料より 味覚障害を引き起こす薬剤 薬剤の分類 利尿薬 降圧薬 薬剤例（商品名） フロセミド（ラシックス）スピロノラクトン（アルダクトン） ｶﾌﾟﾄﾞﾌﾟﾘﾙ（ｶﾌﾟﾄﾘﾙ)ﾄﾘｸﾙﾒﾁｱｼﾞﾄﾞ(ﾌﾙｲﾄﾗﾝ）ﾆﾌｪｼﾞﾋﾟﾝ(ｱﾀﾞﾗｰﾄ） ｼﾞﾙﾁｱｾﾞﾑ塩酸塩(ﾍﾙﾍﾞｯｻｰ） 抗パーキンソン病薬 塩酸ﾄﾘﾍｷｼﾌｧｴﾆｼﾞﾙ(ｱｰﾃﾝ)ﾚﾎﾞﾄﾞﾊﾞ･ｶﾙﾋﾞﾄﾞﾊﾟ水和物(ﾒﾈｼｯﾄ) 塩酸メチキセン(ｺﾘﾝﾎｰﾙ) 抗うつ薬 精神安定剤・睡眠薬 ﾉﾙﾄﾘﾌﾟﾁﾘﾝ塩酸塩(ﾉﾘﾄﾚﾝ) ｼﾞｱｾﾞﾊﾟﾑ(ｾﾙｼﾝ)ﾆﾄﾗｾﾞﾊﾟﾑ(ﾍﾞﾝｻﾞﾘﾝ）ﾒﾀﾞｾﾞﾊﾟﾑ(ﾚｽﾐｯﾄ) ﾄﾘｱｿﾞﾗﾑ(ﾊﾙｼｵﾝ) 鎮痛剤 ｱｽﾋﾟﾘﾝ(ｱｽﾋﾟﾘﾝ)ﾒﾌｪﾅﾑ酸(ﾎﾟﾝﾀｰﾙ)ｲﾝﾄﾞﾒﾀｼﾝ(ｲﾝﾀﾞｼﾝ) 制吐薬 ﾒﾄｸﾛﾌﾟﾗﾐﾄﾞ(ﾌﾟﾘﾝﾍﾟﾗﾝ) 肝疾患治療薬 ステロイドホルモン ﾁｵﾌﾟﾛﾆﾝ(ﾁｵﾗ)ｸﾞﾙﾀﾁｵﾝ(ﾀﾁｵﾝ) ＊亜鉛と結合する薬剤 ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾝ(ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ) 高齢者の栄養管理ガイドブック(文光堂）ｐ７より抜粋 嚥下障害を起こす可能性のある薬剤 薬効分類 薬品名（商品名） 嚥下障害を惹起する機序 錐体外路系障害 意識レベル低下 食欲低下 消化性潰瘍薬 ドクマチール ○ 制吐剤 プリンペラン､ナウゼリン ○ 鎮吐剤 ノバミン ○ 抗不安薬 セルシン、ハルシオン、 グラマリール ○ ○ 睡眠薬 ロヒプノール、ユーロジン ○ ○ 抗精神病薬 セレネース、ウィンタミン ○ ○ 抗てんかん薬 アレビアチン、デパケン、 エクセグラン ○ 抗うつ薬 トリプタノール、テトラミド ○ 筋弛緩薬 テルネリン ○ 抗ヒスタミン薬 ポララミン､レスタミン、 ザジデン ○ 抗不整脈薬 メキシチール ○ 嚥下リハビリテーションと口腔ケア117頁一部改変；桜町俊二 薬剤師さんしか 出来ない事 医師と コメディカルの 橋渡し どうしたらご飯が 食べられるようになるのかな？ 摂食嚥下機能について 高齢者特有の食生活 1. 噛む・飲み込む機能の低下 2. 心身機能の低下 • 腰痛、膝の痛みで長時間立てず、調理ができない • 夜中に何度も起きるので、朝が遅くなり、 １日２食(欠食)､１回の食事量低下 3. 病気や薬による食欲不振 4. 食生活環境・健康観 • 近所のスーパーがつぶれた • 独りだと食材が余るから買わない 5. 生活意欲の減退 • 先々のことを考えると、不安で仕方がない • 歳なんだから、他人の指図を受けず、 好き勝手に暮らしたい 食物＝栄養 ？！ お口の中は？ 口腔内の細菌数 デンタルプラーク１ｇ＝3兆個 49 17 88歳男性 BMI 抜歯 16.5 食事が食べられる口は重要 ↓ 口腔のトラブルから体重の減少 16 15.5 15 14.5 歯茎の腫れで 噛めない 14 86歳 16 15.5 15 14.5 14 13.5 上歯が抜けた （自然脱落） 女性 BMI 口腔機能と低栄養 低栄養群は噛むところが無くなっている！！ 菊谷武：MNA在宅栄養ケア 口腔機能と低栄養p25より 摂食嚥下機能レベル 食形態 • 誤嚥 • 食べにくい→食事時間が長い→疲れる→摂取量が減少 →低栄養が更に悪化 ＊パーキンソン病の患者さんが 麺類・刻み食を食べていませんか？ 嚥下評価をどの職種がするのか？ ●栄養士は摂食嚥下機能評価は出来ません ●栄養士は摂食嚥下機能評価の結果を 食事につなげることは出来ます ●摂食嚥下機能評価が出来るのは医師と歯科医師だけ STは嚥下機能についての提案と 食形態の提案が医師にする 多職種間で情報の共有 行橋・みやこ・苅田なら可能？！ 嚥下食について Q＆Aでは服薬について書かれています 日本摂食嚥下リハビリテーション学会 嚥下調整食分類2013 厚労省：特別用途食 他職種との共通言語 品嚥下困難者用 タンパク質無し・ ゼリー状 中間・濃いとろみ・ タンパク質無し ゼリー・プリン・ムー ス状 ミキサー食均質 ミキサー食不均質 やわらか食 ソフト食・刻み食 軟菜・移行食 農林水産省：あたらしい介護食(スマイルケア食)より 嚥下調整食2013 市販品 ユニバーサルデザインフード （UDF） 嚥下調整食 分類2013 コード4 コード4 コード3 コード2 ユニバーサルデザインフード (UDF） 学会分類コード4 学会分類コード2-2 なめらか・粒なし 61 市販されている介護食・治療食 高齢者がFAX注文できるかな？ 栄養補助食品のカタログ 福岡：ユース 検索：ヘルシーネットワーク ENIFユースシステム：近くの調剤薬局でとろみ剤1個から、送料無く、買えるシステム とろみ剤とゲル化剤 トロミ剤を使用する目的 • トロミ付けの目的は気道に流入する速度を 遅延させる • 嚥下反射が減弱している状態に対して嚥下 のタイミングをトロミによって調整する 水の口の中で流れるスピードを落とす ●調理に使用する場合は食塊を作るため 喉仏(口頭隆起)の位置の違い 片栗粉やコーンスターチでは ダメなのか？ 1. デンプンは加熱により糊状にかわります。 しかし糊状になったデンプンをそのまま放 置しておくと、もとのデンプンに近い状態 に戻ります（老化）。 2. 酸と共に加熱すると粘度が低下します。 3. だ液（アミラーゼ）の影響を受け、 とろみが無くなり、液化します。 ⇒誤嚥し易くなります 日本摂食嚥下リハビリテーション学会 嚥下調整食分類2013 とろみ早見表 第3世代のとろみ剤 トロメイクSP（明治乳業） つるりんこ（ｸﾘﾆｺ） ソフティア（ニュートリー） トロミパーフェクト（日清ｵｲﾘｵ） ネオハイトロミール(フードケア） スルーキングI(キッセイ薬品） とろみファイン(キューピー） パワースマイル (ヘルシーフーズ） どちらのとろみ剤が美味しいかな？ 第3世代 トロメイクSP（明治乳業） つるりんこ（ｸﾘﾆｺ） ソフティア（ニュートリー） トロミパーフェクト（日清ｵｲﾘｵ） ネオハイトロミール(フードケア） スルーキングI(キッセイ薬品） とろみファイン(キューピー） パワースマイル(ヘルシーフーズ） 第1・2世代 牛乳・栄養補助食品用とろみ剤 牛乳・栄養補助食品用のトロミ剤は 牛乳・栄養補助食品に加えて、混ぜて 15分後にとろみがつきます！ とろみ剤の必殺アイテム どんな混ぜ方 でもOK 100円ショップ にあります！ トロミはすぐにつきません！ 飲まれる5分前に作りましょう！ 薄いトロミ 中間のトロミ 濃いトロミ クリニコより提供 200ccの水分 1杯 まぜたら、5分間は安定するまで時間が必要 2杯 3杯 学会分類2013（とろみ）に基づく メーカー別使用目安量一覧 （水100mlあたり） ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓:少量高粘度タイプ 水分ゼリー 同じ栄養量ではない！ 粥の種類と栄養成分 米飯 全粥 5分粥 重湯 分量 エネルギー (kcal） 100g 100g 100g 100g 168 71 36 21 タンパク質 脂質(g） 炭水化物(g) (g) 2.5 1.1 0.5 0.3 0.3 0.1 0.1 0 1パック250g-85kcal 37.1 15.7 7.9 4.7 低栄養のための医薬品 1缶－375kcal タンパク質 13.2g 1缶－250kcal タンパク質 8.8g 1パック－200kcal タンパク質8.8g 高カロリー 高タンパク質 1缶－300kcal タンパク質 13.5g 半固形 1パック－300kcal タンパク質13.1g 80 栄養補助食品－食品扱い 高カロリー高タンパク 質 肝臓病用 自費扱い サルコペニア対応 慢性呼吸器疾患 悪液質対応 褥 瘡 栄養補助食品－食品扱い 糖尿病用 腎疾患用 自費扱い 2016年9月23日 発売 1. 情報収集のポイント 2. コード別栄養食事指導（病院/在宅） ＊在宅コード2-2 1. とろみの使い方 2. 摂食嚥下障害と胃瘻栄養 3. 合併症のある場合 4. 摂食嚥下障害評価表の読み方 5. ミールラウンドのチェックポイント 6. 事例紹介 ＊事例８ 1. 特別用途食品最新情報 2. スマイルケア最新情報 「もっと知りたい！仲間を見つけて」 FAQ一覧 ＊在宅 学会分類2013全文掲載 在宅での 糖尿病食の指導 (質問状より) 各栄養素の血糖変化 血糖値を 上げる ブドウ糖・砂糖 米飯・パン･麺類・芋類 体重が 増える 食事毎の米飯量は重要 • ヘルパーさんが1回量の米飯100gをこの 容器に入れて冷凍保存。 • 患者さんが食べる時に電子レンジに入 れている。 • 主治医から指示エネルギーの出て、そ れによって米飯量は決められる。 • 主治医の指示をケアマネジャーに聞い てもらってください。 糖尿病のご飯の仲間（同じグループ） そうめん・スパゲティ （乾） 40ｇ 食パン６枚切１枚 ジャガイモ 220g ロールパン５０g ご飯 １００g＝160キロカロリー サツマイモ 120ｇ うどん（ゆで） 160ｇ ２/３玉 かぼちゃ 180g ソバ（ゆで） 120g チャンポン麺 80g トウモロコシ 180g 甘栗８０ｇ 8～12個 ご飯と同じエネルギーの食べ物の量です！ 低糖質パン：ブランパン （ローソン） 食事記録 栄養指導する際は 有ればとても 助かります！ 間食やアルコール類 も全部書いて欲しい ですが… 食後1時間後のウォーキング！ ウォーキング ウォーキング ウォーキング ウォーキングでなくても家事をする・入浴するなど身体を動かす！ 糖質制限食について ケトン食：難治性てんかんの方の食事療法 1,800kcal/日 ケトン比 2.5：１ １日分 基本の食品 ケトンフォーミュラ 生クリーム（植物性） 植物油 木綿豆腐 あじ 牛肉（脂身付） たまご キャベツ シュガーカット 合 計 数量（ｇ） 100 100 40 60 60 60 60 100 7 エネルギー （kcal） 741 392 368 43 73 109 91 23 10 1,850 たんぱく質 脂質（ｇ） 糖質（ｇ） （ｇ） 15.0 71.8 8.8 6.8 39.2 2.9 0 40.0 0 4.0 2.5 1.0 12.4 2.1 0.1 12.7 5.8 0.3 7.4 6.2 0.2 1.3 0.2 5.2 0 0 2.5 59.6 167.8 21.0 『ケトン食の本』，第一出版社より作 成 米飯100gの糖質 こういう内容の食事を1日3回・継続出来ますか？ 33g まとめ 在宅ケアの多面性と専門職連携の有効性 どの職種に つないでいくか！ 最大のアウトカム得るためには多職種連携－専門職連携が必要 在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会：在宅ケアにおいて何故IPWが必要なのか？より改変 ADLの階層構造 排泄 摂食－食事 摂食がなければ 排泄も 移乗もない！ ADLの改善！ 移乗・移動 セルフケア 誠愛リハビリテーション病院横山信彦先生の院内勉強会より 地域で顔の見える関係を作りましょう！
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