(社会福祉(心理判定員))採用選考考査受験申込書

平 成 2 8 年 度 高 知 県 職 員 ( 社 会 福 祉 ( 心 理 判 定 員 )) 採 用 選 考 考 査 受 験 申 込 書
平成
試
験
区
分
国
年
籍
月
日
等
(該当番号に○印)
社会福祉(心理判定員)
1 日本国籍
ふりがな
氏
2 永住者
生年月日
名
年
3 特別永住者
昭和・平成
年
月
日
性 別
平成29年4月1日現在
齢
(
男
女
歳)
現 住 所 ( 寮 ・ 下 宿 ・ ア パ ー ト 等 の 場 合 に は 、 何 々 方 等 ま で 詳 し く 記 入 し て く だ さ い 。)
(〒
-
)
電話(
) ※ 携帯電話可
連 絡 先 ( 帰 省 先 等 ) の 住 所 ( 現 住 所 と 異 な る 連 絡 先 が あ る 場 合 は 記 入 し て く だ さ い 。)
(〒
-
)
電話(
) ※ 確実に連絡が取れる連絡先を
記入してください。携帯電話可
最終学歴(専門学校を含む)から順次さかのぼり、書いてください。
学校名(学部学科名まで)
在
学
学
期
間
中退・卒業・修了
専
攻
分
野
~
~
~
歴
~
~
職 業 歴 (ア ル バ イ ト ・ 自 営 も 含 む )を 新 し い も の か ら さ か の ぼ り 、 書 い て く だ さ い 。
勤務先(部課名まで)
職
在
職
期
間
勤
務
内
容
~
~
歴
~
~
~
私 は 、 平 成 2 8 年 度 高 知 県 職 員 ( 社 会 福 祉 ( 心 理 判 定 員 )) 採 用 選 考 考 査 実 施 要 領 に 掲 げ
て あ る 受 験 資 格 を す べ て 満 た し て い ま す 。ま た 、こ の 申 込 書 の す べ て の 記 載 事 項 に 相 違 あ り ま
せん。
平成
年
月
日
(署名)
氏
名
記載上の注意
1 実施要領をよく読んで記入してください。
2 す べ て の 欄 に も れ な く 自 筆 で 記 入 し て く だ さ い 。特 に 、署 名 欄 へ の 署 名 を 忘 れ な い よ う に し て く だ
さい。
3 「国籍等」欄は、1、2、3のうちいずれか該当するものに○印を付けてください。
( 実 施 要 領 2 (2 )を 参 照 )
4 記載事項に不正があると受験及び採用が無効になる場合があります。
5 次の2枚目についても、併せて提出してください。
1
試
験
区
分
社会福祉
(心理判定員)
ふりがな
氏
写真を貼る位置
名
1.縦 36~ 40mm
横 24~ 30mm
2 . 本人単身胸から上
3.裏 面 の り づ け
最 近 関 心 を
持ったことがら
自
己
P
R
志 望 の 動 機
趣味、スポーツ等 自分でやる
余暇の利用方法
見るだけ
1
□
□
2
□
□
ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 、地 域
活 動 、 サークル活 動 等
の 経 験 が あれば書
いてください。
資格免許取得状況
名
称
取 得 年 月 日 取 扱 官 公庁 名
名
称
取 得 年 月 日 取 扱 官 公庁 名
他の就職試験の受験状況
官公庁、会社名等
受
験
結
果(合格等の状況を○で囲む)
合 格
・
不合格
・
未 定
(合否判明時期
月
日頃)
合 格
・
不合格
・
未 定
(合否判明時期
月
日頃)
合 格
・
不合格
・
未 定
(合否判明時期
月
日頃)
合 格
・
不合格
・
未 定
(合否判明時期
月
日頃)
合 格
・
不合格
・
未 定
(合否判明時期
月
日頃)
・右 上 に 写 真 を 貼 る と と も に 、必 ず 自 筆 で 各 項 目 に つ い て 、あ り の ま ま に 、て い ね い に 書 い て く だ さ い 。
・数字は算用数字を用い、また該当する□の中には
印をつけてください。
2