092－885－2289 - 西福岡マリーナマリノア

2016 福岡ヨットレース　参加申込書
参加方法
参加レース　メイヤーズカップ（ﾛﾝｸﾞｺｰｽ）　・　マリノアズカップ（ｼｮｰﾄｺｰｽ）
●自艇参加のみとなります。
年齢性別 Tｼｬﾂｻｲｽﾞ
ふりがな
1 氏名
（　）男・女 S・M・L・XL
5 氏名
住所
（　）男・女 S・M・L・XL
住所
年齢性別 Tｼｬﾂｻｲｽﾞ
ふりがな
2 氏名
年齢性別 Tｼｬﾂｻｲｽﾞ
ふりがな
（　）男・女 S・M・L・XL
6 氏名
住所
出場選手
年齢性別 Tｼｬﾂｻｲｽﾞ
ふりがな
（　）男・女 S・M・L・XL
住所
年齢性別 Tｼｬﾂｻｲｽﾞ
ふりがな
3 氏名
年齢性別 Tｼｬﾂｻｲｽﾞ
ふりがな
（　）男・女 S・M・L・XL
7 氏名
住所
（　）男・女 S・M・L・XL
住所
年齢性別 Tｼｬﾂｻｲｽﾞ
ふりがな
4 氏名
年齢性別 Tｼｬﾂｻｲｽﾞ
ふりがな
（　）男・女 S・M・L・XL
8 氏名
住所
（　）男・女 S・M・L・XL
住所
※保険申請に必要ですので、氏名・住所・年齢・性別は必ず記入下さい。
※参加賞のTシャツはS・M・L・XLからサイズをお選びいただき、○で囲んでください。
お申込み順に希望サイズをお渡ししていきますので、在庫がなくなり次第、ご希望されたサイズがお渡しできない場合があります。
船　名：
艇種：
メーカー名：
ホームポート：
ホームポート電話番号：
船舶免許：
級
船籍港：
入港日：　月　日　時頃
ビジター参加のみ
ご記入ください。
帰港日：　月　日　時頃
・博多湾外からの参加艇は平成28年10月2日(日)～10月16日(日)まで無料で係留できます。（火曜定休）
※マリノアに入港せず、
レースに参加される方は未記入。
申込み責任者
ふりがな
（チームキャプテン）
氏　名
※桟橋の空きが少ないため、マリノア近隣の参加艇はマリノアへのヨットでの入港をお控えください。
艇長会議は陸上からお車でご来場くださいますようご協力お願い致します。
（　歳）
連絡先：自宅住所
ＴＥＬ
勤務先:
携帯電話
参加費振込み名義：
誓　約　書
私は本レースの申込みにあたり、海事諸法規及び本大会の実施要領ならびに艇長会議における注意事項を遵守することを誓います。
また安全航行を第一とし、事故等が生じた場合は全て自己の責任で処理します。
尚、西福岡マリーナの利用に関してもビジター利用規約を厳守し、天災地変・第三者の行為・火災・類焼・備品の滅失・破損等の損害について
一切責任を問わず損害賠償請求をしません。
（印）
平成28年　月　日　船主署名
参加料明細（消費税含む）
選手（1名）　4，000円×　名（パーティ費用・参加賞を含む）
円
パーティのみ参加（1名）2,000円×　名　（参加賞なし）
円
合　計
円
FAX送信先
・中止の場合、基本的に参加料の返金は致しません。
（出場選手×参加賞をお渡しします）
参加申込締切
２０１６年９月２６日（月）
参加費振込締切
２０１６年９月２９日（木）
※参加費のお振込みの確認をもって受付とします。
【申込みの受付】
株式会社ササキコーポレーション
福岡ヨットレース実行委員会/担当　山口・高瀬
ＴＥＬ０９２―８８５―２２８８　ＦＡＸ０９２―８８５―２２８９
０９２－８８５－２２８９
受付店名
西福岡マリーナ　マリノア
株式会社ササキコーポレーション
ＴＥＬ０９２―８８５―２２８８　ＦＡＸ０９２―８８５―２２８９
※受付店名のないものは受付ができませんのでご了承ください。

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