様式第 1 号 一般競争入札参加資格確認申請書 平成 28 年 月 日 （公社）茨城県農林振興公社 理事長 中村 直紀 殿 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成 28 年 9 月 26 日付けで公告のあった下記の物品調達に係る一般競争入札に参加した いので，入札に参加する資格等の確認について，確認資料を添えて申請いたします。 なお，申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約いたします。 記 Ａ重油ＪＩＳ1 種 1 号 単価契約 １ 入札公告のあった調達物品名 ２ 物品調達等競争入札参加有資格者登録番号 ３ 添付書類 № （１） 「石油販売業開始届出書」の写し及び「同変更届け出書」の写し （２） 品質証明書 （３） 配送計画書 （参考様式） 平成 28 年 月 日 （公社）茨城県農林振興公社 理事長 中村 直紀 殿 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 品 質 証 明 書 下記の物品を納入できることを，成分分析表添付のうえ証明いたします。 記 Ａ重油 ＪＩＳ 1 種 1 号 印 （参考様式） 平成 28 年 月 日 （公社）茨城県農林振興公社 理事長 中村 直紀 殿 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 配 印 送 計 画 書 下記の計画書のとおり，油槽所から指定納入場所まで配送可能であることを証明いたし ます。 記 油槽所名称 所在地 タンク容量 （例：○○キロリットル△△基） 重油配送用タンクロー （例：○○キロリットル車△△台） リー車の配置台数 当該油槽所から納入場 （所要時間） （距離） 所までの所要時間及び 距離（植物園まで） 約 時間 分 当該油槽所から納入場 （所要時間） 約 ㎞ （距離） 所までの所要時間及び 距離（園芸種苗センタ 約 ーまで） 時間 分 約 ㎞ 様式第２号 入 札 書 平成 年 月 日 （公社） 茨城県農林振興公社 理事長 中 村 直 紀 殿 住 所 氏名印 仕様書及び図面等指示された事項を承知のうえ，茨城県財務規則（平成５年茨城県規則 第１５号）及び入札心得（平成９年茨城県告示第１１４１号）により下記のとおり入札し ます。 記 十 万 千 百 十 円 銭 金 品名 規格 品質 単位 の称 数量 単価 金額 備考 （ご注意） １ 落札決定に当たっては，入札書に記載された当該金額の１００分の８に相当する額を 加算した額を加算した金額をもって落札価格とするので，入札者は，消費税に係る課税 事業者であるか免税業者であるかを問わず，見積もった契約金額の１０８分の１００に 相当する金額（消費税等額抜き）を入札書に記載すること。 （参考様式） 委 任 状 年 公益社団法人茨城県農林振興公社 理 事 長 中 村 直 紀 月 日 殿 （ 委 任 者 ） 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 私は，下記の者を代理人と定め，次の権限を委任します。 １ 受 任 者 所 在 地 商号又は名称 受任者職氏名 ２ 委任事項 （１）入札書及び見積書の提出 （２）契約の締結及び物品の納入 （３）代金の請求及び受領 （４）上記各項を行うに必要な事項 印 印
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