に ● 記入例を参考に、黒か青の消せないボールペンで契約者が右ページの白抜き部分 （ ）にご記入・押印してください。 新規加入する ● 訂正箇所は二重線で消し、契約者印で訂正してください。 ● 記入後は、キリトリ線に沿って切り離し、提出期限までにご返送ください。 ● 印字されている内容に誤りがございましたら、表紙のお問い合わせ先にご連絡ください。 契約者氏名・押印 記入例 必ずご記入ください。契約者印もお忘れなく！ 私はコープ共済連の 「重要事項説明書 （ご契約にあたってご了承いただきたいことがら） 」 を了承し、 被共済者の同意および掛金振替口座に関する口座名義人の同意を得、下記共済契約を申し込みます。 1 氏 所 キ リ ト リ 線 87654XXX 組合員番号 契約者印 セイキヨウ ハナコ 性 契 約 者花子 自署 生協 別 1 男 2 女 ○ 生 年 月 日 （昭和XX年） 19XX年X月XX日 9 西暦 ○ 「重要事項説明書」を確認し、 同意しました。 告知事項の回答に相違あり ません。 「契約意向確認書」を 確認しました。 生 印 協 印影をはっきりと！ トウキョウトチュウオウクキョウバシ ○−○−○ コープマンション１０１ゴウ 〒 フリガナ 104-XXXX 03-XXXX-XXXX 年 齢 フリガナ 職 0 か 1 か 2 の 該当する欄を○で 090 − − XXXX XXXX 不在時の連絡先 セイキヨウ ハナコ 性 別 生協 花子 1 男 2 女 ○ 生 年 月 日 （昭和XX年） 19XX年X月XX日 9 西暦 ○ 発 効 時 年 齢 満 45 契約者 からみた 1 歳 続 柄 下記以外の職業 （主婦、学生、無職の方も含みます） ハイヤー、タクシー運転手／オートバイ、自動車競走以外のプロスポーツ競技者／登山家、登山ガイド／潜水、潜函、 （「終身生命」500万円、 「終身医療」日額5,000円が加入限度です。） サルベージ等に従事する方／木材、石材、土砂、砂利の採取・運搬に従事する方／坑内、トンネル内作業に従事する方 1 「加入できない職業」 2 囲んでください。 コ ー ス ご希望のコース・ 払込期間を○で 囲み、共済掛金を ご記入ください。 3 健康状態についての質問（告知事項） コース オートテスター （自動車・オートバイ） ／自動車競走選手／オートバイ競走選手 払込期間 共済掛金 300万円 65歳払込満了 500万円 終身払 申込日当日における被共済者の健康状態について、 「①いいえ」または「②はい」でお答えください。 4 コース 千 円 日額5,000円 XXXX 契約意向確認書 本人 0 「加入に制限がある職業」 業 発効日 （初回掛金振替日の翌日） の年齢をご記入ください。 間違いはありませんか？ 生年月日が違う場合は、表紙のお問い合わせ先にご連絡ください。 加入者（被共済者）欄・コース 氏 名 払込期間 共済掛金 千 65歳払込満了 終身払 円 XXXX 「契約意向確認書」 の下記事項についてご確認のうえ、 に （チェック） してください。 （一つでもチェックがない場合はお申し込みいただくことができません。） ※加入申込書記入時点の年齢ではありません。 ︽ あ い ぷ ら す ︾ 更 新 加 入 申 込 書 コース・共済掛金 ご希望のコース・払込期間を ○ で囲み、同封のパンフレット P.8を参照し共済掛金をご記入ください。 ①加入申込書は契約者がご記入いただきましたか？ 1 ①いいえ ②はい 6 ①いいえ ②はい お申し込みのCO・OP共済の保障内容、保障期間、共済掛金、満期時の手続き（自動移行など） ② についてご確認いただきましたか？ 2 ①いいえ ②はい 7 ①いいえ ②はい ③共済期間・満期金・解約返戻金・割戻金についてご確認いただきましたか？ 3 ①いいえ ②はい 8 ①いいえ ②はい 4 ①いいえ ②はい 9 ①いいえ ②はい 5 ①いいえ ②はい ④告知事項の重要性についてご確認いただきましたか？ ⑤保障の対象となるケガや入院、手術などについてご確認いただきましたか？ ⑥共済金を減額して（減らして）お支払いする場合があることをご確認いただきましたか？ ⑦ 「特にご確認いただきたいこと」 （3点）についてご確認いただきましたか？ 申込受付日 20 年 月 日 生協CD 9999XXX 請求区分 生 協 初回口座振替予定日 20 年 月 日 生協名 ○○生協 記 入 詳細告知／同意書 0：なし 1：あり 診断書添付 0：なし 2：あり 3 ※加入者 （被共済者） ご自身が契約者となる契約形態をおすすめして いますので、加入者名 （カナ） を印字しております。加入者 （被共済 者） と契約者が異なる契約形態をご希望の場合は、別途、加入申込 書をお届けしますので、表紙のお問い合わせ先にご連絡ください。 ※申込日時点で満20歳未満の方は親権者等の同意が必要となります。 東京都中央区京橋○−○−○ コープマンション１０１号 電 話 番 号 2 ① 月払 払込方法 終身 共済期間 契約者欄 フリガナ 名 住 ① 新規 申込区分 満 期 後 の 保 障 を 選 ぶ 3 センター・店舗CD 12XX センター・店舗名 受付募集人CD 00 預かり・取次者CD 受付募集人名 （フルネーム） 配送委託 預かり・ 取次者名 00 →00400000 共済部局 ︽ あ い ぷ ら す ︾ 満 期 健康状態についての質問 （告知事項） ※その他のコース・払込方法・払込期間をご希望の場合は、表紙の お問い合わせ先にご連絡ください。 ※年齢やコースによって所定の健康診断書が必要な場合、 「 終身 生命」 コース欄を 「＊＊＊」 表示とさせていただいております。 ご希望の場合は、お手続き方法をご案内しますので、表紙のお問 い合わせ先にご連絡ください。 契約意向確認書 同封のパンフレットP.13∼14を参照しご回答ください。 告知事項 下記および同封のパンフレットP.9を参照しご回答ください。 申込日当日における被共済者の健康状態について、 「①いいえ」または「②はい」でお答えください。 ▶回答が必要な告知番号 《ずっとあい》終身生命 《ずっとあい》終身医療 女性 1∼6・8・9 1∼9 男性 1∼5・8・9 1∼5・8・9 1 2 ＊ 「申込日」 とは、 生協が加入申込書を受け付けた日 （郵送の場合は消印日、 消印がない場合は到着日） です。 ＊ 「入院」 には、 検査入院、 教育入院を含みますが、 正常分娩による入院は除きます。 ＊ 「手術」 には、 切開術、 切除術の他に内視鏡による手術や放射線治療も含みます。ただし、 健康保険適用外 の美容整形の手術は含みません。 ＊ 「がん （悪性新生物） 」 には、 白血病や肉腫などを含みますが、 上皮内新生物は含みません。 ＊ 「先進医療」 とは厚生労働大臣が定める医療技術で、 技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適 合する医療機関にて行われるものに限ります。 現在、入院中ですか？ ※申込日当日の入院および退院の場合も「②はい」になります。 現在、医師から、入院または手術をすすめられていますか？ ※入院または手術について、 「実施するか否かの判断が、本人や家族にまかせられている場合」も「②はい」になります。 【表ア】 【表イ】は同封のパンフレットP.9を参照ください。 【詳しい健康状態について】 はこのご案内には同封して いませんので表紙のお問い合わせ先にご連絡ください。 過去5年以内に、つぎの病気により、医師の検査、診察、治療、薬の処方、通院指示を受けたことがありますか？ 3 がん（悪性新生物） 脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 脳動脈瘤 狭心症 心筋梗塞 心臓弁膜症 先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍 心室頻拍 心房細動 心房粗動 脂肪肝 肝硬変 肝炎 肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害 糖尿病 高血圧症 統合失調症 アルコール依存症 薬物依存症 ※健康診断、人間ドック、がん検診などで上記の病気と診断された場合も「②はい」になります。 4 5 「② はい」の場合は 【表イ：条件付でご 加 入 できる病 気 】 をご確認ください。 【表イ】以外の病気 やケガで「② はい」 ※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。 ※診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治療、薬の処方、通院の必要がないと医師から伝えられている場合は 「①いいえ」 になります。 となる場合はご加 入できません。 過去1年以内に、病気やケガで、医師による検査、診察、治療、薬の処方、通院指示を受けたことがありますか？ 過去1年以内に、健康診断、人間ドック、がん検診、妊婦健診、乳幼児健診などで異常を指摘され、 「再検査」 「精密検査」 「治療が必要」などの診断を受けたことがありますか？ ※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。 ※再検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治療、薬の処方、通院の必要がないと医師 から伝えられている場合は「①いいえ」になります。 女性で15歳以上の方のみお答えください。 6 現在、妊娠中で、かつ、妊娠に関して、健康保険適用の検査、診察、治療、薬の処方、通院指示を受けていますか？ ［健康保険適用の例］ 貧血やつわりなどによる薬の処方 切迫流産 切迫早産 子宮頸管無力症 妊娠高血圧症候群 妊娠糖尿病 など 「② はい」の場合は ご加入できません。 ※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。 7 8 9 7 終身医療にご加入を希望する女性で15歳以上の方のみお答えください。 過去5年以内に、帝王切開を受けたことがありますか？ 現在、左右の両眼の視力（メガネ・コンタクトレンズを使用して最大に矯正した後の視力）の合計が0.6未満ですか？ 40歳以上の方のみお答えください。 現在、公的介護保険制度における要介護の認定を受けていますか？ または、要介護の認定を申請中ですか？ ※要介護認定に該当する状態であると医師から指摘されている場合も「②はい」になります。 「② はい」の場合は 別冊【詳しい健康 状 態 に つ い て】を ご提出ください。 「② はい」の場合は ご加入できません。 回答欄
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