チェック欄 平成 29 年度 給 与 支 払 報 告 書 （ 総 括 表 ） （あて先）青森県八戸市長 平成 年 月 日提出 （ 追加 ・ 訂正 ） 給与の支払期間 平成 年 月分から 月分まで 指定番号 給与支払者の個人 番号又は法人番号 (新規) （右詰めで記載してください） 郵便番号 受給者総人員 人 所 在 地 （住 所） フリガナ 名 称 （氏 名） 代表者の職・ 印 氏 名・印 ①特別徴収 （給与天引） 八 戸 市 へ の 提 出 人 員 人 ②普通徴収 （個人納付） 人 ③合 計 （①＋②） 人 連絡者の氏名、 係 氏名 所属課・係名 及び電話番号 電話番号 八戸市提出分について 必ず以下の質問に お答えください。 会計事務所 等の名称、 電話番号 電話番号 質 郵便番号 問 はい・いいえ 事 特別徴収関係 書類の送付先 項 （ 給与支払者所在地と同じ場合は、記入不要 ） ※ 事業所 修 正 支払金額等に他社 (前職)分を含んで いますか。 □新規 □所在地 □名称 □電話 □送付先 ※ 徴 収 区 分 （他社分含む場合） その人数を記入して ください。 人 （他社分含む場合） その旨個人別明細書 の摘要欄に記載して いますか。 はい・いいえ □添付書面 □区分紙 □実績 □記載内容 □ＴＥＬ □その他 ※の欄は記載しないでください。 １「給与支払者の個人番号又は法人番号」欄には、給与支払者の個人番号（行政手続における特定 の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（第２条第５項に規定する個人番号をいう。）） 又は法人番号（同条第１５項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。 なお、個人番号を記載する場合は、左側を１文字を空けて記載してください。
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