（宛先）焼津市長 申請日 平成 28年 保育所利用希望仮申請書 保護者 氏 名 平成２９ 年 ４ 月 １ 日 入所希望日 生 年 月 日 （ふりがな） やいづ じろう 焼津 二郎 28 性別 0歳 男 ・ 女 年 4 月 10 生 年 月 日 年齢 性別 平成 （ふりがな） 氏名 児童（３人目） 年齢 平成 氏名 児童（２人目） 焼津 太郎 複数児童の申込みの場合、年齢が上の子から記入してください。 氏名 児童（１人目） 年 月 日 生 年 月 日 歳 年齢 年 月 日 （住所）〒 425 － 8502 本町5-6-1 焼津市 0 5 4 － 6 2 6 利用を希望する施設（事業所）名 － 2 7 7 2 （連絡先） 入所を希望する 施設(事業者)名 男 ・ 女 性別 食物ｱﾚﾙｷﾞｰの 障害・療育手 有無 帳等の有無 有・無 有・無 食物ｱﾚﾙｷﾞｰの 障害・療育手 有無 帳等の有無 有・無 有・無 食物ｱﾚﾙｷﾞｰの 障害・療育手 有無 帳等の有無 男 ・ 有・無 有・無 歳 女 平成 28年１月１日時点の住所 平成 （ふりがな） 保護者の 住所・連絡先 10月3 日 焼津市内・焼津市外（ 藤枝 市） 平成 29年１月１日時点の住所 焼津市内・焼津市外（ 市） 第１希望 ○○○○ 保育所（園） △△△△ 第３希望 ◇◇◇◇ 保育所（園） ※保育所一覧を参考に最低１箇所はご記入ください。 第２希望 保育所（園） 世帯の状況（入所希望児童と同居している世帯員） ※入所希望児童については記入の必要はありません。 ※父母については単身赴任等の理由で別居中の方の情報もご記入ください。（離婚は記入不要） 区 分 氏名 （ふりがな） やいづ たろう 焼津 太郎 （ふりがな） はなこ 児 童 の 世 帯 員 焼津 花子 （ふりがな） いちろう 焼津 一郎 （ふりがな） うめこ 焼津 梅子 児童と の続柄 生年月日 年齢 父 Ｓ５４ 年５ 月２ 日 生 母 Ｓ５５ 年５ 月３ 日 生 兄 Ｈ２０ 年６ 月１ 日 生 祖母 Ｓ２４ 年８ 月１ 日 生 37 性別 職業又は 学校名等 男・女 会社員 歳 36 男・女 障害・療育手 帳等の有無 有・無 時間 有・無 時間 男・女 ○○小学校 歳 67 ８ 求職中 歳 8 1日の平均 就労時間 有・無 時間 男・女 歳 無職 有・無 時間 （ふりがな） 年 月 日 生 歳 年 月 日 生 歳 （ふりがな） 保育の利用を必要とする理由等 男・女1日の平均就労時間は雇用契 有・無 時間 約上の勤務時間をもとに記 男・女入してください。（就職予 有・無 定の方は、勤務予定時間を時間 記入してください。） ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。 事由 事由 事由 父母 父母 父母 求職活動 疾病・障害 保育の利用 就労 を必要とす 妊娠・出産 就学（職業訓練含む） 介護・看護 る理由等 虐待やＤＶのおそれがある 災害復旧 育休取得中で保育利用中の子ども その他 家庭の状況 □ひとり親家庭 ・ □ 左記以外 生活保護の適用の有無 □ 適用無 ・ □適用有 税情報等の提供にあたる同意書 市が保育所利用申請にあたり、上記世帯員の在住確認や保育所委託料（保育料）の算出のため、市民税情 報及び世帯情報を閲覧するこに同意します。 保護者氏名（代表） 焼津 太郎 （署名又はｻｲﾝ） 14
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