東 大 阪 市 任 期 付 職 員 採 用 試 験 申 込 書 （ 育 児 休 業 等 欠 員 代 替 ・ 保 健 師 ） 受験番号 ※試験成績の通知を希望される方は右の□の中に○印を記 入してください。（不合格の場合のみ通知します。） （記入不要） （平成 年 月 日） ふりがな 写 真 申込時に必ず貼付 （郵送の場合も貼付） 氏 名 生年月日 昭和 平成 西暦 年 月 現に有する在留資格（日本国籍を有しない 方のみ数字に○印を付してください） 日 ※ 写真は申込前３ヶ月以内 脱帽で上半身正面向きで 撮ったこの大きさのもの で、本人と確認できるも 性別 1. 永住者または特別永住者 2. その他（ ） のが必要です。 (縦4.0㎝×横3.5㎝) （〒 ） 現 住 所 電 話 自宅 携帯 （〒 ） 連 絡 先 電 話 自宅 学 校 名 学 携帯 学部学科名 昼・夜 卒業年月 中 学 校 歴 勤 務 先 所 在 地 年 月卒 卒見・中退 年 月卒 卒見・中退 年 月卒 卒見・中退 年 月卒 卒見・中退 年 月卒 卒見・中退 職務内容 職 歴 免 許 ・ 資 格 名 在職期間（年・月） ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ 級 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 所 在 地 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 取 得 年 月 免 許 ・ 資 格 年 月 年 月 年 月 年 月 私は採用試験実施要項に掲げてある受験資格をすべて満たしており、 申込書の記載事項は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 本人氏名 （氏名は本名で自署してください） 取 得 見 込 取 得 見 込 取 得 見 込 取 得 見 込 申込書記入要領 １． 記入にあたっては、青または黒インクで楷書で、ていねいに記入すること。 ２． 氏名は住民票に記載されている氏名（本名）を記入してください。 ３． 現住所は番地まで詳しく、アパートは号室、下宿の場合は○○方まで記入すること。 ４． 連絡先は現住所以外に通知を希望する場合のみ記入すること。 ５． 学歴欄は中学校から順に記入すること。（中学校については具体的な校名は不要です） ６． 免許・資格欄には、保健師免許、自動車運転免許・英語検定・簿記検定等を記入すること。 ７． 職歴欄は、自営業も含めて職業上の経験を最初から順にすべて記入すること。 （注意）記入に不正があると、合格を取り消します。 ※ 申込書に記載されている個人情報については、本採用試験においてのみ使用し、他 の目的に使用することはありません。 東 大 阪 市 任 期 付 職 員 採 用 試 験 受 験 票 （ 育児休業等欠員代替・ 保健師） 受 験 番 号 （記 入 不 要 ） 写 真 ふ り が な 氏 名 昭 和 生 年 月 日 平 成 西 暦 年月日 性 別 写 真 の 裏 全 面 に の り を つ け て 、 受 験 申 込 書 に 貼 っ た も の と 同 じ 写 真 を こ こ に 貼 っ て くだ さ い 。 試 験 会 場 ： 東 大 阪 市 役 所 １ ８ 階 研 修 室 （ 下 図 参 照 ） 【注 意 事 項 】 １ ． 受 験 の 際 は 必 ず 受 験 票 を 持 参 す る こ と （受 験 票 が な い と 受 験 で き ま せ ん ） ２ ． 持 参 す る も の筆 記 用 具 （鉛 筆 ・消 し ゴ ム ） ３ ． 試 験 会 場 で は 係 員 の 指 示 に 従 う こ と 。も し 、指 示 に 従 わ な か っ た り 不 正 が あ れ ば 退 場 さ せ ら れ ま す 。 ４ ． 試 験 会 場 に は 、集 合 時 間 の 3 0 分 前 か ら 入 室 可 能 で す 。 【問 合 せ 先 】 〒 5 7 7 8 5 2 1 東 大 阪 市 荒 本 北 1 1 1 T e l (0 6 )4 3 0 9 3 1 1 7 東 大 阪 市 職 員 採 用 試 験 委 員 会 （東 大 阪 市 行 政 管 理 部 人 事 課 ） 【試 験 会 場 案 内 図 】 ※ 近 鉄 け い は ん な 線 荒 本 駅 下 車 西 へ 徒 歩 約 ５ 分
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