平成２８年度人吉下球磨消防組合職員採用試験申込書（一般職） 写 真 貼 付 欄 ※ 平成 たて 4.5 ㎝ よこ 3.5 ㎝ 年 月 年 月 ４ 現住所 ※ 受験番号 Ｆ ふりがな ２ １ 氏 性 別 ３ 生年月日 名 昭和・平成 平成 日 月 － □ 女 日 生 （平成２９年４月１日現在 日写 （〒 年 □ 男 歳 月） ） TEL 受験票等書類送付先（現住所と異なる場合に記入のこと） （〒 － ） TEL ５ 学 校 名 学部学科 所 在 地 在学年月 中学校 学 歴 ６ 勤 務 先 名 称 所 在 地 卒・在・退別 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 職務内容 在職期間 年 月～ 年 月 職 歴 ７ 検定・資格・免許 ８ 運動・趣味 ９ 【身長】 ㎝ 【体重】 ㎏ 【胸囲】 ㎝ 私は、地方公務員法第 16 条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に記載 した事項に相違ありません。 平成 年 会場間移動のマイクロバスを 月 （ 日 ）利用する（ 氏名（自筆） ）利用しない 印 （いずれかに○を記入。） 注）１ ※の欄は記入しないこと。 ２ 記入は、黒のインク又はボールペンを使用し、楷書で算用数字を用いること。 ３ 記入欄が不足する場合は、適当な用紙に補足し貼付すること。
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