klicken um Mitglied zu werden! - Markgraf-Albrecht

Freundeskreis Markgraf-Albrecht-Gymnasium
Osterburg e.V.
c/o Dr. Manfred Weber
Dorfstrasse 37
39579 Klein Schwechten
Bankverbindung:
KSK Stendal
IBAN: DE53 8105 0555 3030 0148 00
BIC: NOLADE21SDL
Antrag auf Mitgliedschaft im Freundeskreis Markgraf-AlbrechtGymnasium Osterburg e.V.
Vorname: _____________________
Name: ________________________ Titel: _____________
Geburtsdatum: _____________________
Straße: ___________________________________________
PLZ: __________
Hausnummer: _______________
Wohnort: __________________________ Ortsteil: ______________________
Telefon: ______________________ E-Mail: ____________________________________________
Abiturjahrgang (falls am MAG gemacht): ________________________________________________
Hiermit stelle ich den Antrag auf Mitgliedschaft im obigen Verein
Mein Jahresbeitrag beträgt (bitte ankreuzen)
□ 30,00 € (normaler Beitrag)
□ 15,00 € (Rentner)
□ 6,00 € (Schüler und Studenten)
Datum: ____________________________ Unterschrift: __________________________________
Ich ermächtige den Verein widerruflich, den Jahresbeitrag von meinem Konto durch Lastschrift ein zu
ziehen:
Kontoinhaber (falls von oben abweichend): _____________________________________________
Bank: ___________________________________________________________________________
IBAN: ___________________________________________________________________________
BIC: ____________________________________________________________________________
Datum: ____________________________ Unterschrift: __________________________________

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