Bayerisches Landesamt für Umwelt Mineralische Abfälle Projektbezeichnung: Probenahmeprotokoll (in Anlehnung an LAGA PN 98) I. Projektdaten (für jedes Projekt einmal auszufüllen) 1 Auftraggeber: ............................................................................................................................................... 2 Betreiber/Betrieb: ....................................................................................................................................... 3 Ort/Landkreis: .............................................................................................................................................. 4 Probenahmeort, Straße, Flurnummer: ....................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 5 Projekt: ......................................................................................................................................................... 6 Projektverantwortlicher (Name, Telefon, E-Mail):...................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 7 Anlass/Grund der Probennahme: ............................................................................................................... Beweissicherung Routine-/Fremdüberwachung Deklaration Sonstiges: ............................................................................................................................................... 9 Topografische Karte als Anhang? Ja 11 Aktuelle Flächennutzung: 12 Oberflächenversiegelung/Untergrund: 13 Geologischer Untergrund/Boden:............................................................................................................... Lagerplatz Nein ............................................................................................. ohne Asphalt/Beton ................................................. ................................................................................................................................................................................ 14 Bemerkungen: ............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Ort, Datum, Name, Unterschrift Probenehmer/Projektverantwortlicher: .......................................................... Bayerisches Landesamt für Umwelt, Bürgermeister-Ulrich-Straße 160, 86179 Augsburg, www.lfu.bayern.de
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