特認校(入学・転学 )申請書

様式第1号
平成
年
月
日
泉佐野市教育委員会 様
保護者名
印
特認校(入学・転学 )申請書
私は、泉佐野市立小学校特認校設置要綱を遵守し、下記の者を特認校で
ある(大木・佐野台・第三)小学校に(入学・転学)させたいので許可され
るよう申請します。
記
対象者名
保護者との続柄
生年月日
住
所
電
話
(
)
年
月
日
泉佐野市
就学希望年月日
平成
(現在籍校 泉佐野市立
年
月
日 第
小学校
第
学年
学年)