委任状 ○○○○ 年 ○ 月 ○ 日 （審査請求人） 住 所 大津市御陵町３－１ 氏 名 大 津 太 郎 ㊞ 私は、次の者を代理人と定めて、下記の権限を委任します。 （代理人） 住 所 大津市御陵町３－１ 氏 名 大 津 花 子 記 １ （処分庁名） 大津市長 付けで行った、（対象者名）大 ○○○○処分 が 津 ○○○○ 年 ○ 月 ○ 日 太 郎 に対する（処分名） につき、大津市長に対して行う審査請 求に関する一切の権限 ２ １に記載した審査請求を取り下げる権限
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