（法第３８条関係） 結核指定医療機関指定書再交付願 平成 年 月 日付けで交付された結核指定医療機関指定書について、 下記理由のため、再交付願います。 再交付の理由 平成 年 月 １ 紛失 ２ ４ その他（ 汚損 ３破損 ） 日 医療機関等の所在地 医療機関等の名称 新潟県知事 開 設 者 住 所 開 設 者 氏 名 様 印 ○
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