様式第 3 号
制限付一般競争入札参加資格確認申請書
平成
立山町長 舟橋
貴之
年
月
日
様
住
所
商号又は・名称
代 表 者 氏 名
㊞
平成 28 年 9 月 21 日付けで公告のありました自伐型林業運搬車（クレーン付
トラック：中古車）に係る競争に参加する資格について、下記の書類を添えて
申請します。
なお、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該
当する者でないこと並びに添付書類の内容については、事実と相違ないことを
誓約します。
記
・ 平成 23 年度以降に富山県内の自治体が発注した物品「自動車、トラック、
バス、特殊車両（除雪車等）」いずれかを納入した実績を証する書類の
写し