第 13 号 様 式 平成 年 月 日 桑名市上下水道事業管理者 様 報告者 住所 氏名 又は名称及び 代表者の氏名 専用水道（簡易専用水道、小規模水道）承継報告書 水 道 事 務 取 扱 要 領 第 12（ 第 15、第 16）の 規 定 に よ り 専 用 水 道（ 簡 易 専 用 水 道 、 小規模水道）を継承したので報告します。 所在地 水 道 施 設 名 称 確認年月日及び番号又は 施 設 使 用 (設 置 )報 告 年 月 日 承 被 承 承 継 承 継 継 住 所 氏 名 住 所 氏 名 月 日 者 継 者 の 年 の 理 由
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