西南学院大学博物館ワークショップ 2016 申し込み用紙 西南学院大学博物館ワークショップへの参加申し込みをご希望の方は、下記に必要事項を明記の 上、博物館事務室までご提出いただくか、FAX（823-4786）またはこちらのメールアドレス （[email protected]）まで添付してお送りください。 お申し込み締め切りは１０月４日（火）となります。 参加者氏名（漢字・ふりがな）・性別・生年月日・年齢 ふりがな 〔 男・女 〕〔 年 月 日（ 歳）〕 保護者氏名・参加者との続柄（小学生の方のみ記入） 〔 （続柄 ） 〕 住所 〔〒 〕 電話番号 ※緊急時等、すぐに連絡のつく番号をご記入下さい。 〔 〕 FAX 〔 〕 E-mail ※PC からのメールが受信可能なアドレスをご記入下さい。 〔 〕 学校名・学年 （学生の方のみ） 〔 備考 学校 年生〕 ※今後、博物館からのワークショップの開催案内をご希望されない方は「希望しない」とご記入ください。 〔 〕 ＊定員になり次第締め切らせていただきます。予めご了承ください。 ※個人情報は、統計、ワークショップに関するご連絡以外に使用いたしません。 ※当日の様子を撮影し、ホームページ、facebook、刊行物などで公開することがあります。 【お問い合わせ】西南学院大学博物館事務室（月～土 10 時～18 時）福岡市早良区西新３-１３-１ TEL：092-823-4785 FAX：092-823-4786 MAIL：[email protected] 以下、博物館使用欄 受付日〔 〕入力日〔 〕整理番号〔 〕備考〔 〕
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