記入例 ・計画書Bは、データ提出となります。 ・申請するプログラム１件について、１行に記載してください。 ・プログラムが５件を超える場合は、ファイルをコピーし、新たに作成し てください。 また、No.（A列）は、型ごとに通し番号になるよう変更してください。 国内大学等名 コンソーシアム単位での申請の場合は、実施代表 校の名称の後に「（代表校）」と記入してください。 コンソーシアム国内参加校名 別表の「奨学金支援希望人数 （i)」の合計と必ずあわせてくだ さい。 コンソーシアム単位での申請の場合のみ、実施代 表校以外の学校名（国内のみ）全てを記入してくだ 様式３（学生交流推進タイプ（タイプB）） 平成２９年度海外留学支援制度（双方向協定型）計画書B 派 実施期間 （平成） 海外留学支援制度 採択実績 （H27年度・H26年度は該当する場合のみ記載） No. 1 申請 形態 学校 コード 双方向 326000 協定型 双方向 2 協定型 双方向 3 協定型 双方向 4 協定型 国内大学等名称 A大学（代表校） 平成28年度 平成27年度 平成26年度 プログラム番号 プログラム番号 プログラム番 号 WSK16○□▲○▽□ WSK15●□▲○▽■ 国内大学等名 コンソーシアム単位での申請の場合は、 実施代表校の名称の後に「（代表校）」と記 入してください。 海外留学支援制度 採択実績 平成28年度採択時のプログラム番号 は、必ず記載してください。 プログラム名 コンソーシアム校 国内参加校名 （該当する場合） 年 日本学生支援機構大学 B大学、C大学 短期交換留学プログラム プログラム名 平成28年度計画書と必ず同じプログ ラム名を記入してください。 プログラム名にある実施年度の更新 は可能です。 総派遣計画人数 派遣先国名 ＊複数の場合は半角カ 派遣開始月 派遣終了月 ンマで区切ってくださ い。 29 月 4 年 30 指定 甲 乙 丙 月 7 フランス、マレーシ ア、ベトナム、中国 2 0 10 8 実施期間（平成） １つのプログラムで、参加時期が異 なる学生がいる場合は、開始時期 が最も早い学生の開始年月から終 了時期が最も遅い学生の終了年 月を記入してください。 計画人 数計 20 0 総派遣計画人数 【要注意】 プログラムに参加する全員の 人数です。 奨学金支援を希望する人数で はありませんので、十分注意し てください。 遣 0 0 指定 1 甲 0 支援希望人数 【要注意】 乙 10 丙 7 支援希望人月数（H30) H30年4月～Ｈ３１年2月分 支援希望人月数（H29) H29年4月～H30年3月分 支援希望人数 支援希 望人数 計（ア） 18 0 プログラムに参加する学生のうち、奨 0 学金支援を希望する人数です。支援 人数の上限については、募集要項、 0 別紙１を確認してください。 指定 4 甲 0 乙 30 丙 22 支援希 望人月 数計 56 指定 0 甲 0 乙 10 0 ■支援希望人月数＜記入例の算出方法＞ 0 0 24 支援希 望人月 数計 指定 甲 乙 丙 支援希 望人月 数計 34 4 0 40 46 90 0 0 0 0 0 0 支援希望人数（計１８人）：①フランス・パリ(指定)１人 ②マレーシア(乙)９人 ③ベトナム(乙)１人 ④中国 0 0 0 0 0 0 0 (丙)７人 支援期間：①②③４か月 ④４か月(１人)・７か月(６人) 支援希望人月数： 計 ９０人月 内訳 ① （指定） １人×４か月＝４人月 0 0 0 0 0 0 0 ②③（乙） １０人×４か月＝４０人月 ④ （丙） 双方向 5 協定型 丙 支援希望人月数（合計） ※自動計算 0 １人×４か月＋６人×７か月＝４６人月 0 0 0 0 0 0 記入例 ・計画書Bは、データ提出となります。 ・申請するプログラム１件について、１行に記載してください。 ・プログラムが５件を超える場合は、ファイルをコピーし、新たに作成し てください。 また、No.（A列）は、型ごとに通し番号になるよう変更してください。 国内大学等名 コンソーシアム単位での申請の場合は、実施代表 校の名称の後に「（代表校）」と記入してください。 コンソーシアム国内参加校名 別表の「奨学金支援希望人数 （ii)」の合計と必ずあわせてくださ い。 コンソーシアム単位での申請の場合のみ、実施代 表校以外の学校名（国内のみ）全てを記入してくだ 様式３（学生交流推進タイプ（タイプB）） 平成２９年度海外留学支援制度（双方向協定型）計画書B 受 実施期間 （平成） 海外留学支援制度 採択実績 （H27年度・H26年度は該当する場合のみ記載） No. 1 申請 形態 学校 コード 双方向 326000 協定型 双方向 2 協定型 双方向 3 協定型 双方向 4 協定型 双方向 5 協定型 国内大学等名称 A大学（代表校） 平成28年度 平成27年度 平成26年度 プログラム番号 プログラム番号 プログラム番 号 WSK16○□▲○▽□ WSK15●□▲○▽■ 国内大学等名 コンソーシアム単位での申請の場合は、 実施代表校の名称の後に「（代表校）」と記 入してください。 海外留学支援制度 採択実績 平成28年度採択時のプログラム番号 は、必ず記載してください。 プログラム名 コンソーシアム校 国内参加校名 （該当する場合） 日本学生支援機構大学 B大学、C大学 短期交換留学プログラム プログラム名 平成28年度計画書と必ず同じプログ ラム名を記入してください。 プログラム名にある実施年度の更新 は可能です。 29 受入開始月 受入終了月 年 年 月 6 30 総受入計画人数 留学生出身国名 ＊複数の場合は半 角カンマで区切って ください。 指定 甲 丙 乙 月 5 フランス、マレー シア、中国 2 0 30 7 実 実施期間（平成） １ な が 了 月 １つのプログラムで、参加時期が異 なる学生がいる場合は、開始時期 が最も早い学生の開始年月から終 了時期が最も遅い学生の終了年月 を記入してください。 計画人 数計 39 指定 1 甲 0 0 総受入計画人数 【要注意】 プログラムに参加する全員の人 数です。 奨学金支援を希望する人数で はありませんので、十分注意し てください。 入 支援希望人月数（H29) H29年4月～H30年3月分 支援希望人数 0 0 0 乙 20 丙 7 支援希 望人数 計（イ） 28 0 指定 10 甲 0 乙 60 丙 35 支援希望人月数（H30) H30年4月～Ｈ31年2月分 支援希 望人月 数計 105 指定 0 甲 0 0 乙 20 丙 14 支援希望人月数（合計） ※自動計算 支援希 望人月 数計 指定 甲 乙 丙 支援希 望人月 数計 34 10 0 80 49 139 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ■支援希望人月数＜記入例の算出方法＞ 支援希望人数 【要注意】 0 プログラムに参加する学生のうち、奨 学金支援を希望する人数です。支援 人数の上限については、募集要項、 0 別紙１を確認してください。 0 支援希望人数（計２８人）：①フランス・パリ(指定)１人 ②マレーシア(乙)２０人 ③中国(丙)７人 0 ③７か月 0 0 0 0 支援期間：①１０か月②４か月 支援希望人月数： 計 139人月 内訳 ① （指定） １人×１０か月＝１０人月 ② （乙） ２０人×４か月＝８０人月 0 0 0 0 0 ③ （丙） ７人×７か月＝４９人月 0 0 0 0 0 記入例 ★入力ルール ①英字は半角大文字 ②数字は半角 双方向協定型 計画書 B別表 学校コード（自動入力） 大学等名（自動入力） プログラム形態 No. （自 動入 力） 326000 A大学（代表校） 双方向協定型 3 このプログラムにより派遣・受入れを行う可能性のある諸外国の大学等についてすべてのデータを記入すること。 大学等の所在地（都市名）は、プログラムの参加学生が所属しているキャンパスを基準とすること。 別表 奨学金支援希望人数 合計（人） 派遣の合計 受入の合計 派遣の合計人数 受入の合計人数 人数（A) 人数（B） 様式２（自動入力） 奨学金支援希望人数 合計（人） 18 18 28 様式２と別表の 一致確認 派遣 受入 ○ ○ 28 〈派遣〉 No. 国・地域 ｺｰﾄﾞ a. 派遣先・連携先機関 派遣先大学等（高等教育機関等） 国名 b. 派遣地域 区分 都市名 英語名称 ｃ. ｄ. 日本語名称 f. 派遣先大学等 （高等教育機関） 以外の連携機関 英語名称 e. 協定(合意)内容 g. h. 協定 締結 ・ (予定・更 合意 新)日 有効 期限日 文書 派遣日数 j. i. 授業料 交換 不徴収 ・ 人数 （派遣） 授業料 免除 ｎ. ｌ. k. 地域区分 宿舎 手配 単位 互換 ・ 単位 認定 奨学金 ｍ. 日数 日数 (32日 （31日 以上） 以内） 奨学金 支援希 望 人数（A) 1 105 中国 丙 長春 NORTHEAST NORMAL U 東北師範大学 協定 2010/3/3 2018年12月 制限な し 有 有 追加予定 122 1 2 105 中国 丙 北京 PEKING U 北京大学 協定 2011/3/1 2019年12月 制限な し 有 有 追加予定 210 6 乙 クアラルン NATIONAL U OF MALAYSIA プール マレーシア国立大学 協定 2013/5/1 3 112 マレーシア 4 791 フランス 指定 パリ 5 121 ベトナム 乙 ハノイ PARIS U パリ大学 FOREIGN TRADE U ハノイ貿易大学 〈受入〉 地域区分 ｺｰﾄﾞ 国名 地域 区分 （参考） 20名 追加予定 無 有 119 9 3名以 内 有 有 有 94 1 2020/12/31 2名以 内 有 有 有 120 協定(合意)内容 協定 都市名 英語名称 PEKING U 丙 北京 2 112 マレーシア 乙 クアラルン NATIONAL U OF MALAYSIA プール 指定 パリ PARIS U 1 合計 諸外国の在籍大学等名 1 105 中国 3 791 フランス 無期限 2020/12/1 指定都市の国・地域コード は、通常の国・地域コード とは異なりますので、ご注 意ください。 様式２の「プログラム参加 大学等数」と同数となるよ うにしてください。 No. 国・地域 2015年12 月 締結予定 2014/11/1 協定 5 協定 日本語名称 ・ 合意 文書 締結 (予定・更 新)日 有効 期限日 受入日数 授業料 交換 不徴収 ・ 人数 （受入） 授業料 免除 宿舎 手配 単位 互換 ・ 単位 認定 18 奨学金 奨学金 日数 日数 支援希 (32日 （31日 望 以上） 以内） 人数（B) 北京大学 協定 2011/3/1 2016年12月 制限な し 有 有 追加予定 210 7 マレーシア国立大学 協定 2013/5/1 無期限 20名 追加予定 無 有 100 20 パリ大学 協定 2018/12/1 3名以 内 有 有 有 306 2015年12 月 締結予定 1 28 【No.】 □ a. No.の欄は、通し番号を入力すること。 【地域区分】 □ b. 派遣先大学等／在籍大学等の所在国・地域を記入し、所定の「国・地域コード表」から該当するコードを記入すること。所在国・地域の記載は、「国・地域コード表」のとおりとすること。な お、国・地域コード順（100～974、000（その他）は最後）に記入すること。 【注】指定都市のコードは、通常の国・地域コードと異なっています。 例：×米国→○アメリカ合衆国、×韓国→○大韓民国 □ c. 派遣先大学等／在籍大学等の所在する都市名（州、省等ではなく都市名）をカタカタあるいは漢字で記入し、募集要項の別表１や所定の「国・地域コード表」による地域区分をセル右側 の▼ドロップダウンリストから選択すること。 例：×吉林省→○長春 【派遣先・連携先機関／諸外国の在籍大学等名】 □ d. 英語名称は半角アルファベット大文字で記入し、英語名称の UNIVERSITY、INSTITUTE、COLLEGEはU、Ｉ、Cと省略すること。 □ e. 「派遣先大学等（高等教育機関）以外の連携機関」については、派遣先大学等との連携等により派遣される機関名（インターンシップ先の国際機関、公的機関、企業、NGOなど）を記入す る と ※ 同じ大学等で、キャンパスが異なる場合（分校）や協定が学部ごとなどから、国・地域(都市名）が異なる場合は、それぞれ1行ごとに記載すること。 【協定（合意）内容】 □ f. 大学等との提携について「協定」「C協定（コンソーシアム協定）」もしくは「合意」「C合意（コンソーシアム合意）」を入力セル右側の▼ドロップダウンリストから選択すること。 ※ 「C協定」「C合意」を選択した場合、コンソーシアムに参加する全ての派遣先・連携先機関、諸外国の在籍大学等を1行ごとに記載すること。 □ g. 「締結（予定・更新）日」は、交流協定・合意文書の締結日を記入し、協定を更新している場合は最新の更新日を記入すること。 なお、プログラム開始前までに締結予定の場合は、「****年**月締結予定」と記入し、平成28年度中に有効期限を迎える協定の場合、更新することが確実であれば「****年**月更新予 定」と記入すること。 ※ プログラム実施期間内に有効期限が切れることの無いようにすること。 □ h. 「有効期限日」は、（有効期間から計算する等により）年月日を記入し、有効期限がない場合は「無期限」と記入すること。また、締結予定、更新予定の協定の場合は、有効期限予定日を 記入すること。 □ i. 「交換人数」は、協定・合意文書に記載の人数を記入し、記載がない場合は「制限なし」と記入すること。 □ j. 協定もしくは合意文書における授業料不徴収・免除、宿舎手配に関する条項の有無について入力セル右側の▼ドロップダウンリストから選択すること。 また、プログラム開始前までに協定、合意文書に当該条項が追加される場合「追加予定」を選択すること。 なお、「授業料不徴収・免除」について、交流協定に記載はないが学則等にその内容が含まれている場合は「有」とすること。双方向協定型での申請の場合は、「有」もしくは「追加予定」 となるものしか受け付けられないので、注意すること。 【単位互換・単位認定】 □ k. 単位互換・単位認定の有無について入力セル右側の▼ドロップダウンリストから選択すること。 なお、「派遣先大学等（高等教育機関）以外の連携機関」のみ記載がある場合は、「有」となるものしか受け付けられないので、注意すること。 【派遣日数／受入日数】 □ ｌ. 学生を派遣・受入を実施する期間で最も長期間になる日数を記入すること。 （例）A大学に2名3か月、3名6か月学生を派遣する場合→長期間は6か月派遣のため、6ヶ月派遣の日数を記載する。 ＊ 協定派遣：短期研修・研究型及び協定受入：短期研修・研究型の場合 □ ｍ. 「日数（31日以内）」には、派遣・受入期間のうち31日以内の派遣・受入がある場合、その日数を記入すること。31日以内の派遣・受入が複数パターンある場合、最も短期間となる日数を記入すること。 【奨学金】 □ ｎ. 各大学等ごとに奨学金の支援希望人数を記入すること。 なお、合計欄の人数と様式３に記載の奨学金支援希望人数は必ず一致させること。 様式３（学生交流推進タイプ（タイプB）） 平成２９年度海外留学支援制度（双方向協定型）計画書B 派 海外留学支援制度 採択実績 （H27年度・H26年度は該当する場合のみ記載） No. 申請 形態 学校 コード 国内大学等名称 平成28年度 平成27年度 平成26年度 プログラム番 号 プログラム番 号 プログラム番 号 プログラム名 コンソーシアム校 国内参加校名 （該当する場合） 実施期間 （平成） 派遣先国名 ＊複数の場合は半角カ 派遣開始月 派遣終了月 ンマで区切ってくださ い。 年 月 年 月 総派遣計画人数 指定 甲 乙 丙 遣 支援希望人月数（H29) H29年4月～H30年3月分 支援希望人数 計画人 数計 指定 甲 乙 丙 支援希 望人数 計（ア） 指定 甲 乙 丙 支援希 望人月 数計 支援希望人月数（H30) H30年4月～Ｈ31年2月分 指定 甲 乙 丙 支援希望人月数（合計） ※自動計算 支援希 望人月 数計 指定 甲 乙 丙 支援希 望人月 数計 1 双方向 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 双方向 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 双方向 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 双方向 4 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 双方向 5 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 様式３（学生交流推進タイプ（タイプB）） 平成２９年度海外留学支援制度（双方向協定型）計画書B 受 海外留学支援制度 採択実績 （H27年度・H26年度は該当する場合のみ記載） No. 申請 形態 学校 コード 国内大学等名称 平成28年度 平成27年度 平成26年度 プログラム番 号 プログラム番 号 プログラム番 号 プログラム名 コンソーシアム校 国内参加校名 （該当する場合） 実施期間 （平成） 受入開始月 受入終了月 年 年 月 月 留学生出身国名 ＊複数の場合は半 角カンマで区切って ください。 総受入計画人数 指定 甲 乙 丙 入 支援希望人月数（H29) H29年4月～H30年3月分 支援希望人数 計画人 数計 指定 甲 乙 丙 支援希 望人数 計（イ） 指定 甲 乙 丙 支援希 望人月 数計 支援希望人月数（H30) H30年4月～Ｈ31年2月分 指定 甲 乙 丙 支援希望人月数（合計） ※自動計算 支援希 望人月 数計 指定 甲 乙 丙 支援希 望人月 数計 1 双方向 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 双方向 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 双方向 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 双方向 4 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 双方向 5 協定型 0 0 0 0 0 0 0 0 0 学生交流推進タイプ（タイプB） 双方向協定型 計画書 B別表 学校コード（自動入力） 大学等名（自動入力） プログラム形態 No. （自動 入力） 双方向協定型 1 プログラム名（自動入力） 別表 様式３ 派遣 受入 支援希望人数計 （ア） 支援希望人数計 （イ） 0 0 派遣 様式３と別表の一致確認 受入 奨学金支援希望人 奨学金支援希望 数（ i )の合計 人数（ⅱ）の合計 派遣 受入 ○ ○ ＜派遣＞ 地域区分 No. 国・地域 ｺｰﾄﾞ 国名 派遣地域 区分 派遣先・連携先機関 都市名 協定内容 派遣先大学等 （高等教育機関） 以外の連携機関 派遣先大学等（高等教育機関等） 英語名称 日本語名称 協定 文書 締結 (予定・更 新)日 有効 期限日 英語名称 授業料 交換 不徴収 ・ 人数 （派遣） 授業料 免除 派遣日数 宿舎 手配 単位 互換 ・ 単位 認定 奨学金 奨学金 支援希望 日数 人数 (ⅰ) 1 2 3 合計 ＜受入＞ 地域区分 No. 国・地域 ｺｰﾄﾞ 国名 地域 区分 （参考） 諸外国の在籍大学等名 都市名 英語名称 日本語名称 協定内容 協定 文書 締結 (予定・更 新)日 有効 期限日 授業料 交換 不徴収 人数 ・ （受入） 授業料 免除 受入日数 宿舎 手配 単位 互換 ・ 単位 認定 奨学金 奨学金 支援希望 日数 人数 (ⅱ) 1 2 3 合計 様式３（学生交流推進タイプ（タイプB）） 平成２９年度海外留学支援制度（協定受入・短期研修・研究型）計画書B 実施期間 （平成） 海外留学支援制度 採択実績 （H27年度・H26年度は該当する場合のみ記載） No. 1 2 3 4 5 申請 形態 学校 コード 国内大学等名称 平成28年度 平成27年度 平成26年度 プログラム番号 プログラム番号 プログラム番号 プログラム名 コンソーシアム校 国内参加校名 （該当する場合） 受入開始月 総受入計画人数 で区切ってください。 年 月 年 支援希望人月数（H29) H29年4月～H30年3月分 支援希望人数 留学生出身国名 受入終了月 ＊複数の場合は半角カンマ 指定 甲 乙 丙 計画人 数計 月 協定受入 短期研 修・研究 型 協定受入 短期研 修・研究 型 協定受入 短期研 修・研究 型 協定受入 短期研 修・研究 型 協定受入 短期研 修・研究 型 1/1 指定 甲 乙 丙 支援希 望人数 計（イ ） 指定 甲 乙 丙 支援希 望人月 数計 支援希望人月数（H30) H30年4月～Ｈ31年2月分 指定 甲 乙 丙 支援希望人月数（合計） ※自動計算 支援希 望人月 数計 指定 甲 乙 丙 支援希 望人月 数計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 学生交流推進タイプ（タイプB） 協定受入 計画書 B別表 学校コード（自動入力） 大学等名（自動入力） プログラム形態 No. （自動 入力） 協定受入 短期研修・研究型 1 プログラム名 様式３ 受入 別表 受入 様式３と別表の 一致確認 奨学金支援希望人数 支援希望人数計（イ） （ⅱ)の合計 0 地域区分 No. 諸外国の在籍大学等名 協定(合意)内容 協定 国・地域 ｺｰﾄﾞ 国名 地域 区分 (参考） 都市名 英語名称 日本語名称 ○ ・ 合意 文書 締結 (予定・更 新)日 有効 期限日 授業料 交換 不徴収 ・ 人数 （派遣） 授業料 免除 受入日数 宿舎 手配 単位 互換 ・ 単位 認定 奨学金 日数 日数 奨学金 (32日 （31日 支援希望 以上） 以内） 人数（ⅱ) 1 2 3 4 5 合計 記入例 ・平成２８年度プログラムの平成２８年１０月１日現在における概況を記載してください。 ・プログラムが５件を超える場合は、ファイルをコピーし、新たに作成してください。 また、No.は、型ごとに通し番号になるよう変更してください。 ・シートの追加、分割はできません。 学生交流推進タイプ（タイプB） 1 プログラム１件につき２部提出する。1・ ２をナンバリングして記入 No. 様式４ 計画書B（様式３）のNo.（A列）と同じ 平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）プログラム実施・進捗状況 番号を記載してください。 プログラム形態 No, H28プログラム番号 双方向協定型 1 WSK1632600001 H28プログラム番号 プログラム名 国内大学名 プログラム期間 プログラム名 日本学生支援大学短期交換留学プログラム 国内大学等名 日本学生支援大学 平成28年度の採択プログラムの 内容を記載してください。 学校コード番号 326000 ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施代表校名を「●●校（代表校）」と記入 平成28年度のプログラムの平成28年10月1日現在における概況を記載してください。 プログラム期間 （奨学金支給対象者の プログラム参加期間） 派遣 平成 28 年 8 月～平成 29 年 7 月 受入 平成 28 年 10 月～平成 29 年 8 月 派遣 （受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。） 平成28年10月1日現在の状況を以下の①～④から１つ選択し、以下記載してください。 ③平成28年8月までに終了し、 ①実施（派遣）前 実施報告書（様式G）を提出済 ②実施（派遣）中 ○ ④平成28年9月終了 様式Fによる届出済みの内容は記 載不要です。 （１）平成28年度のプログラムの実施・進捗状況について具体的に記載してください。 平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書（様式２）に記載した内容について、平成２ ８年１０月１日現在の実施・進捗状況を具体的な数字等を示して記載してください。 ・プログラム期間、プログラム参加大学等数、総派遣計画人数、支援人数は、計画どおり実施できている か。 ・プログラムの実施計画は、計画どおりに進捗しているか。 ・プログラム実施に向けた体制整備、参加学生の募集・選考は、計画どおり実施できているか。 ・参加学生へのフォローアップ・成果検証は、計画どおり実施できているか。 ・次年度の実施に向けた計画の改善等が図られているか。 1 / 2 ページ （２）計画書の「１．プログラムの目的・達成目標」に対する達成の見通しについて具体的に記載してください。 平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書（様式２）の「１．プログラムの目的・達成目 標」に記載した内容について、達成の見通し（終了したプログラムについては達成状況）、達成に向けて特 に力を入れた取り組み等を記載してください。 受入 平成28年10月1日現在の状況を以下の①～④から１つ選択し、以下記載してください。 ③平成28年8月までに終了し、 ①実施（受入）前 実施報告書（様式G）を提出済 ○ ②実施（受入）中 ④平成28年9月終了 様式Fによる届出済みの内容は記 載不要です。 （１）平成28年度のプログラムの実施・進捗状況について具体的に記載してください。 平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書（様式２）に記載した内容について、平成２ ８年１０月１日現在の実施・進捗状況を具体的な数字等を示して記載してください。 ・プログラム期間、プログラム参加大学等数、総派遣計画人数、支援人数は、計画どおり実施できている か。 ・プログラムの実施計画は、計画どおりに進捗しているか。 ・プログラム実施に向けた体制整備、参加学生の募集・選考は、計画どおり実施できているか。 ・参加学生へのフォローアップ・成果検証は、計画どおり実施できているか。 ・次年度の実施に向けた計画の改善等が図られているか。 （２）計画書の「１．プログラムの目的・達成目標」に対する達成の見通しについて具体的に記載してください。 平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書（様式２）の「１．プログラムの目的・達成目 標」に記載した内容について、達成の見通し（終了したプログラムについては達成状況）、達成に向けて特 に力を入れた取り組み等を記載してください。 2 / 2 ページ 学生交流推進タイプ（タイプB） 様式４ 平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）プログラム実施・進捗状況 プログラム形態 H28プログラム番号 No, 双方向協定型 プログラム名 学校コード番号 国内大学等名 ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施代表校名を「●●校（代表校）」と記入 平成28年度のプログラムの平成28年10月1日現在における概況を記載してください。 プログラム期間 （奨学金支給対象者の プログラム参加期間） 派遣 平成 年 月～平成 年 月 受入 平成 年 月～平成 年 月 派遣 （受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。） 平成28年10月1日現在の状況を以下の①～④から１つ選択し、以下記載してください。 ③平成28年8月までに終了し、 ①実施（派遣）前 実施報告書（様式G）を提出済 ②実施（派遣）中 ④平成28年9月終了 （１）平成28年度のプログラムの実施・進捗状況について具体的に記載してください。 （２）計画書の「１．プログラムの目的・達成目標」に対する達成の見通しについて具体的に記載してください。 1 / 2 ページ 受入 平成28年10月1日現在の状況を以下の①～④から１つ選択し、以下記載してください。 ③平成28年8月までに終了し、 ①実施（受入）前 実施報告書（様式G）を提出済 ②実施（受入）中 ④平成28年9月終了 （１）平成28年度のプログラムの実施・進捗状況について具体的に記載してください。 （２）計画書の「１．プログラムの目的・達成目標」に対する達成の見通しについて具体的に記載してください。 2 / 2 ページ 学生交流推進タイプ（タイプB） 様式４ 平成２８年度海外留学支援制度（協定受入）プログラム実施・進捗状況 プログラム形態 No, H28プログラム番号 短期研修・研究型 （協定受入） プログラム名 学校コード番号 国内大学等名 ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施代表校名を「●●校（代表校）」と記入 平成28年度のプログラムの平成28年10月1日現在における概況を記載してください。 プログラム期間（奨学金支給対象 者のプログラム参加期間） 平成 月～平成 年 年 月 平成28年10月1日現在の状況を以下の①～④から１つ選択し、以下記載してください。 ①実施（受入）前 ③平成28年8月までに終了し、 実施報告書（様式G）を提出済 ②実施（受入）中 ④平成28年9月終了 （１）平成28年度のプログラムの実施・進捗状況について具体的に記載してください。 （２）計画書の「１．プログラムの目的・達成目標」に対する達成の見通しについて具体的に記載してください。 1 / 1 ページ 記入要領 プログラム１件につき２部提出してください。１・２をナンバリングして記入してください。 （この記入例シートの印刷設定はＡ３サイズとなっています。） ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、平成２８年度計画書と同じ 内容を記載してください。 平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書 プログラム形態 No, 大学等所在地 短期研修・研究型も同様です。 様式５ 平成２９年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）プログラム計画書B 双方向協定型 学校コード ※ 1 プログラム形態 No, 双方向協定型 1 学校コード 計画書B（様式３）のNo. と同じ番号を記載してください。 大学等所在地 国公私立設置形態 国公私立設置形態 国内大学等名 ○平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）の申請時に提出した「平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書」 国内大学等名 （以下「平成28年度計画書」という。）の記載内容と同じ内容を左半面に記載してください。 ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施 ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施 コンソーシアム コンソーシアム 代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校 代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校 ○「平成２９年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）プログラム計画書Bは」、平成２８年度計画書から変更がある場合のみ、その該当項目について 名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン 名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン 国内参加校名 国内参加校名 マ区切り） マ区切り） 記入してください。 （該当の場合のみ記入） ○ 「平成２８年度事務手続きの手引き」に基づき、様式Fによる変更の届出済みの内容は、平成２８年度計画書には記載せず、平成２９年度も引き続き変更と ○プログラムの概要 ○プログラムの概要 なる場合は、平成２９年度の該当項目に記載してください。 H28プログ プログラム名 ○プログラム名、プログラムの目的・達成目標は変更できません（プログラム名の年度更新及び必要となる語学力の水準の設定（派遣部分）について高く見直 プログラム名 ラム番号 す変更は可能です）。 ○プログラム計画書Bの塗りつぶしのないセルが変更内容を記載する項目です。 （１）プログラムの概要(要約） （１）プログラムの概要(要約） ※２頁～10頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。 ※２頁～10頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。 ○変更がある場合は、変更内容を記載するとともに、変更する理由、プログラムの目的・目標の達成に向けてどのような効果が得られるのか、具体的に記載 また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。 また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。 してください。 （該当の場合のみ記入） （２）プログラムの実施計画全般 プログラム期間（奨学金支給対象者のプログラム参加期間） 派遣 平成 年 月～平成 年 月 受入 平成 年 月～平成 年 月 １ページ 派遣（受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。） 地域区分 プログラム参加大学等数 指定都市 総派遣計画人数 甲 乙 丙 計 校 校 校 校 計 0 校 名 名 名 名 計 0 名 派遣先国 ＊複数ある場合は 半角カンマで区 切ってください。 本制度による 奨学金 支援希望 地域区分 指定都市 支援希望人数 甲 名 乙 名 丙 名 計 名 計 人月数（H28年度) A 人月数（H29年度) B 0 H29年4月～H30年2月分 人月数（合計）A+B 名 0 H28年4月～H29年3月分 ＊人月数は、全支援 希望学生の留学総月 数を、年度ごとに記 入してください。 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 プログラム期間、参加大学等校、派遣先国、奨学金支 援希望数は、計画書B（様式３）に記載してください。 学校コード プログラム名 国内大学等名 ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 計画書と同じ 内容を記載してください。 国内大学等名 学校コード プログラム名 受入 受入 地域区分（参考） 指定都市 甲 乙 丙 計 プログラム参加大学等数 校 校 校 校 計 0 校 総受入計画人数 名 名 名 名 計 0 名 留学生出身国 ＊複数ある場合は 半角カンマで区 切ってください。 本制度による 奨学金 支援希望 地域区分 指定都市 支援希望人数 甲 名 乙 名 丙 名 計 名 計 人月数（H28年度) A 人月数（H29年度) B 名 0 H29年4月～H30年2月分 人月数（合計）A+B 0 0 H28年4月～H29年3月分 ＊人月数は、全支援 希望学生の留学総月 数を、年度ごとに記 入してください。 ２ページ プログラム期間、参加大学等校、留学生出身国、奨学 金支援希望数は、計画書B（様式３）に記載してください。 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 （３）プログラムの参加対象 （３）プログラムの参加対象 派遣 派遣 学科・学部・研究科の別 対象となる学科・学部・研究科 学科 学年 学科・学部・研究科の別 学科 対象となる学科・学部・研究科 学年 学科 学科 学部 学部 研究科 研究科 第 対象となる学生 学部 学部 研究科 研究科 第 対象となる学生 年 次 Ｍ Ｍ Ｄ 受入 受入 学科・学部・研究科の別 対象となる学科・学部・研究科 学科 学部 学部 研究科 研究科 Ｍ 学年 学科・学部・研究科の別 第 対象となる学生 変更する場合は、プログラム申請要件を満たすよう Ｄ 留意してください。 変更する理由、プログラムの目的・目標の達成に向 対象となる学科・学部・研究科 けてどのような効果が得られるのかについては、関 学科連する項目に必ず記載してください。 学科 学年 学科 年 次 対象となる学生 年 次 学部 学部 研究科 研究科 第 Ｍ Ｄ Ｄ 2 年 次 国内大学等名 学校コード 学校コード プログラム名 国内大学等名 プログラム名 １．プログラムの目的・達成目標 ①プログラムの目的 １．プログラムの目的・達成目標 ①プログラムの目的 ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 平成28年度計画書と同じ内容を記載してください。 ②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像 ②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像 変更できません。 ③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から） ３ページ ③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から） ④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について） ④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について） ⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標（派遣部分について） ⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標（派遣部分について） ⑥プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から）（受入部分について） 変更できません。 ⑥プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から）（受入部分について） 学校コード ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 国内大学等名 平成２８年度計画書と同じ 内容を記載してください。 学校コード プログラム名 国内大学等名 プログラム名 ２．プログラムの内容 （１）プログラムの計画 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容 ２．プログラムの内容 （１）プログラムの計画 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容 ②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について） ②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について） ③派遣先大学等における現地学生との交流計画（派遣部分について） ４ページ ③派遣先大学等における現地学生との交流計画（派遣部分について） ④受入大学等における日本人学生との交流計画（受入部分について） ④受入大学等における日本人学生との交流計画（受入部分について） ⑤参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容 ⑤参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容 3 学校コード ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 国内大学等名 平成２８年度計画書と同じ内容を記載してください。 国内大学等名 学校コード プログラム名 プログラム名 ⑥プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 ⑥プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 ⑦学生派遣・学生受入の双方向交流計画 ⑦学生派遣・学生受入の双方向交流計画 （２）単位付与 ①単位付与・単位認定・単位互換の方法 （単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法） ５ページ （２）単位付与 ①単位付与・単位認定・単位互換の方法 （単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法） 派遣 派遣 認定単位数 付与単位数 (派遣先大学等が発 行する修了書等に基 づき日本側で認定す るもの） (日本側で付与するも の） 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき派遣先大学 等で取得した単位を 日本側で認定するも の） 付与単位数 (日本側で付与するも の） 受入 認定単位数 付与単位数 プログラム名 ３．実施体制 （１）管理体制 プログラムの 責任者・代表者 ①危機管理体制 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき派遣先大学 等で取得した単位を 日本側で認定するも の） 受入 (受入大学等が発行 する修了書等に基づ き在籍大学等で認定 するもの） (在籍大学等で付与 するもの） 学校コード 認定単位数 (派遣先大学等が発 行する修了書等に基 づき日本側で認定す るもの） 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき受入大学等 で取得した単位を在 籍大学等で認定する もの） 付与単位数 (受入大学等が発行 する修了書等に基づ き在籍大学等で認定 するもの） (在籍大学等で付与 するもの） 国内大学等名 ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 平成２８年度計画書と同じ内容を記載してください。 所属課 認定単位数 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき受入大学等 で取得した単位を在 籍大学等で認定する もの） 国内大学等名 学校コード プログラム名 ３．実施体制 （１）管理体制 プログラムの 責任者・代表者 ①危機管理体制 氏名 所属課 氏名 ②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等) ②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等) （２）学生交流協定の内容 ①学生派遣・受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む） （２）学生交流協定の内容 ①学生派遣・受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む） ６ページ ②単位付与に係る条項（条件）の概要 成績証明書 修了証 ②単位付与に係る条項（条件）の概要 参加学生（プログラムに参加する 全学生）への事前周知 成績証明書 ③学生交流協定等の合意内容・連携の有無 修了証 ③学生交流協定等の合意内容・連携の有無 4 参加学生（プログラムに参加する 全学生）への事前周知 学校コード ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 国内大学等名 内容を記載してください。 平成２８年度計画書と同じ 学校コード プログラム名 国内大学等名 プログラム名 （３）参加学生の募集・選抜方法（派遣部分について） ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 （３）参加学生の募集・選抜方法（派遣部分について） ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 ７ページ ②派遣学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須で ②派遣学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須で （４）参加学生の募集・選抜方法（受入部分について） ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 （４）参加学生の募集・選抜方法（受入部分について） ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 ②受入学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須で ②受入学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須で 学校コード ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 国内大学等名 平成２８年度計画書と同じ内容を記載してください。 学校コード プログラム名 国内大学等名 プログラム名 （５）参加学生に対する支援体制 （５）参加学生に対する支援体制 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供 ②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援 ②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援 ８ページ （６）参加学生（プログラムに参加する全学生）の負担額等 派遣 参加費用 （参加費用内訳） 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） ※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。 学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。 渡航・帰国費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 宿泊費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 保険料 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） その他必要経費 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 記入不要です。 受入 参加費用 （参加費用内訳） ※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。 学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。 渡日・帰国費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 宿泊費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 保険料 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） その他必要経費 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 5 学校コード プログラム名 国内大学等名 ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 平成２８年度計画書と同じ内容を記載してください。 学校コード 国内大学等名 プログラム名 ４．フォローアップ・成果検証の実施 （１）フォローアップ ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分） ４．フォローアップ・成果検証の実施 （１）フォローアップ ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分） ②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分） ②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分） ③参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入部分） ③参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入部分） ９ページ ④自己点検による成果確認（受入部分） ④自己点検による成果確認（受入部分） ⑤実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及 ⑤実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及 ⑥機構が実施する各種調査への協力体制 ⑥機構が実施する各種調査への協力体制 学校コード ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、 国内大学等名 平成２８年度計画書と同じ内容を記載してください。 学校コード プログラム名 国内大学等名 プログラム名 ５．プログラムの自立化・発展性・継続性 （１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制 ５．プログラムの自立化・発展性・継続性 （１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制 （２）派遣計画 ①プログラムの過去の実績 平成２７年度 （２）派遣計画 総派遣学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２６年度 総派遣学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２５年度 総派遣学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 過去３年間の 当該プログラム 派遣学生実績数 特にアピール すべき 過去の実績 ②次年度以降の実施計画 記入不要です。 10ページ ②次年度以降の実施計画 （３）受入計画 ①プログラムの過去の実績 平成２７年度 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２６年度 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２５年度 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 過去３年間の 当該プログラム 受入学生実績数 特にアピール すべき 過去の実績 記入不要です。 （３）受入計画 記入不要です。 記入不要です。 ②次年度以降の実施計画 ②次年度以降の実施計画 （４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保） （４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保） 6 学生交流推進タイプ（タイプB) 様式５ 平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書 プログラム形態 平成２９年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）プログラム計画書B No, プログラム形態 双方向協定型 No, 双方向協定型 学校コード 大学等所在地 学校コード (自動入力) 大学等所在地 (自動入力) 国内大学等名 国公私立設置形態 国内大学等名 （自動入力） 国公私立設置形態 (自動入力) コンソーシアム 国内参加校名 ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施 代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校 名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン マ区切り） （該当の場合のみ記入） ○プログラムの概要 コンソーシアム 国内参加校名 ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施 代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校 名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン マ区切り） （該当の場合のみ記入） ○プログラムの概要 プログラム名 H28プログ ラム番号 プログラム名 （１）プログラムの概要(要約） （１）プログラムの概要(要約） ※２頁～10頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。 また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。 ※２頁～10頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。 また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。 （２）プログラムの実施計画全般 プログラム期間（奨学金支給対象者のプログラム参加期間） （２）プログラムの実施計画全般 プログラム期間（奨学金支給対象者のプログラム参加期間） 派遣 平成 年 月～平成 年 月 派遣 平成 年 月～平成 年 月 受入 平成 年 月～平成 年 月 受入 平成 年 月～平成 年 月 派遣（受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。） 地域区分 プログラム参加大学等数 指定都市 総派遣計画人数 甲 乙 派遣（受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。） 丙 計 校 校 校 校 計 0 校 名 名 名 名 計 0 名 派遣先国 派遣先国 ＊複数ある場合は 半角カンマで区 切ってください。 ＊複数ある場合は 半角カンマで区 切ってください。 本制度による 奨学金 支援希望 ＊人月数は、全支援 希望学生の留学総月 数を、年度ごとに記 入してください。 地域区分 指定都市 支援希望人数 甲 名 乙 名 丙 名 計 名 計 人月数（H28年度) A 名 0 H28年4月～H29年3月分 人月数（H29年度) B 0 H29年4月～H30年2月分 人月数（合計）A+B 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 本制度による 奨学金 支援希望 ＊人月数は、全支援 実績人数の支給実績 総月数を、年度ごと に記入してください。 地域区分 プログラム参加大学等数 指定都市 地域区分 指定都市 甲 校 支援希望人数 乙 校 甲 名 丙 校 乙 名 計 校 計 丙 名 校 計 名 計 人月数（H29年度) A 0 名 0 H29年4月～H30年3月分 人月数（H30年度) B 0 H30年4月～H31年2月分 人月数（合計）A+B 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） 受入 地域区分（参考） 指定都市 甲 乙 丙 計 地域区分（参考） 指定都市 甲 乙 丙 校 校 校 校 計 0 校 プログラム参加大学等数 校 校 校 校 計 0 校 総受入計画人数 名 名 名 名 計 0 名 総受入計画人数 名 名 名 名 計 0 名 留学生出身国 留学生出身国 ＊複数ある場合は 半角カンマで区 切ってください。 地域区分 指定都市 支援希望人数 甲 名 乙 名 丙 名 計 名 計 人月数（H28年度) A 名 0 H28年4月～H29年3月分 人月数（H29年度) B ＊人月数は、全支援 希望学生の留学総月 数を、年度ごとに記 入してください。 0 H29年4月～H30年2月分 人月数（合計）A+B 0 本制度による 奨学金 支援希望 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 地域区分 学科 名 学部 研究科 研究科 人月数（合計）A+B 0 名 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 対象となる学科・学部・研究科 人月 計 0 人月 学年 学科 学科 学部 学部 研究科 研究科 第 対象となる学生 年 次 Ｍ 年 次 Ｍ Ｄ Ｄ 受入 受入 学科・学部・研究科の別 学科 対象となる学科・学部・研究科 学年 学科・学部・研究科の別 学科 対象となる学科・学部・研究科 学年 学科 学科 学部 学部 研究科 研究科 第 第 対象となる学生 名 計 0 第 学部 計 人月数（H30年度) B 学科・学部・研究科の別 学科 名 丙 H30年4月～H31年2月分 派遣 学年 名 乙 人月数（H29年度) A 派遣 対象となる学科・学部・研究科 甲 H29年4月～H30年3月分 （３）プログラムの参加対象 学科・学部・研究科の別 指定都市 支援希望人数 （３）プログラムの参加対象 対象となる学生 計 プログラム参加大学等数 ＊複数ある場合は 半角カンマで区 切ってください。 ＊人月数は、全支援 希望学生の留学総月 数を、年度ごとに記 入してください。 （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 受入 本制度による 奨学金 支援希望 （自動入力） 学部 学部 研究科 研究科 Ｍ 対象となる学生 年 次 Ｄ Ｍ Ｄ 2 年 次 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 学校コード （自動入力） （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 （自動入力） １．プログラムの目的・達成目標 ①プログラムの目的 １．プログラムの目的・達成目標 ①プログラムの目的 ②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像 ②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像 ③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から） ③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から） ④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について） ④必要となる語学力の設定（派遣部分について） ⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標（派遣部分について） ⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標（派遣部分について） ⑥プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から）（受入部分について） ⑥プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から）（受入部分について） 3 学校コード プログラム名 （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） ２．プログラムの内容 （１）プログラムの計画 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容 ２．プログラムの内容 （１）プログラムの計画 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容 ②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について） ②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について） ③派遣先大学等における現地学生との交流計画（派遣部分について） ③派遣先大学等における現地学生との交流計画（派遣部分について） ④受入大学等における日本人学生との交流計画（受入部分について） ④受入大学等における日本人学生との交流計画（受入部分について） ⑤参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容 ⑤参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容 4 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） プログラム名 ⑥プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 ⑥プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 ⑦学生派遣・学生受入の双方向交流計画 ⑦学生派遣・学生受入の双方向交流計画 （２）単位付与 ①単位付与・単位認定・単位互換の方法 （単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法） （２）単位付与 ①単位付与・単位認定・単位互換の方法 （単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法） 派遣 派遣 付与単位数 (日本側で付与するも の） 認定単位数 (派遣先大学等が発 行する修了書等に基 づき日本側で認定す るもの） 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき派遣先大学 等で取得した単位を 日本側で認定するも の） 付与単位数 (日本側で付与するも の） 受入 付与単位数 (在籍大学等で付与 するもの） 認定単位数 (派遣先大学等が発 行する修了書等に基 づき日本側で認定す るもの） 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき派遣先大学 等で取得した単位を 日本側で認定するも の） 受入 認定単位数 (受入大学等が発行 する修了書等に基づ き在籍大学等で認定 するもの） 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき受入大学等 で取得した単位を在 籍大学等で認定する もの） 付与単位数 (在籍大学等で付与 するもの） 5 認定単位数 (受入大学等が発行 する修了書等に基づ き在籍大学等で認定 するもの） 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき受入大学等 で取得した単位を在 籍大学等で認定する もの） 学校コード （自動入力） 学校コード （自動入力） プログラム名 ３．実施体制 （１）管理体制 プログラムの 責任者・代表者 ①危機管理体制 （自動入力） 国内大学等名 所属課 （自動入力） （自動入力） プログラム名 ３．実施体制 （１）管理体制 プログラムの 責任者・代表者 ①危機管理体制 氏名 （自動入力） 国内大学等名 所属課 氏名 ②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等) ②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等) （２）学生交流協定の内容 ①学生派遣・受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む） （２）学生交流協定の内容 ①学生派遣・受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む） ②単位付与に係る条項（条件）の概要 ②単位付与に係る条項（条件）の概要 成績証明書 修了証 参加学生（プログラムに参加する 全学生）への事前周知 成績証明書 ③学生交流協定等の合意内容・連携の有無 修了証 ③学生交流協定等の合意内容・連携の有無 6 参加学生（プログラムに参加する 全学生）への事前周知 学校コード プログラム名 （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） （３）参加学生の募集・選抜方法（派遣部分について） ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 （３）参加学生の募集・選抜方法（派遣部分について） ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 ②派遣学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。） ②派遣学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。） （４）参加学生の募集・選抜方法（受入部分について） ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 （４）参加学生の募集・選抜方法（受入部分について） ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 ②受入学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。） ②受入学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。） 7 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） プログラム名 （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） （５）参加学生に対する支援体制 （５）参加学生に対する支援体制 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供 ②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援 ②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援 （６）参加学生（プログラムに参加する全学生）の負担額等 派遣 参加費用 （参加費用内訳） 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） ※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。 学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。 渡航・帰国費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 宿泊費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 保険料 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） その他必要経費 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 受入 参加費用 （参加費用内訳） ※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。 学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。 渡日・帰国費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 宿泊費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 保険料 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） その他必要経費 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 8 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 学校コード （自動入力） （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 （自動入力） ４．フォローアップ・成果検証の実施 （１）フォローアップ ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分） ４．フォローアップ・成果検証の実施 （１）フォローアップ ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分） ②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分） ②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分） ③参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入部分） ③参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入部分） ④自己点検による成果確認（受入部分） ④自己点検による成果確認（受入部分） ⑤実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及 ⑤実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及 ⑥機構が実施する各種調査への協力体制 ⑥機構が実施する各種調査への協力体制 9 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） プログラム名 （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） ５．プログラムの自立化・発展性・継続性 （１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制 ５．プログラムの自立化・発展性・継続性 （１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制 （２）派遣計画 ①プログラムの過去の実績 平成２７年度 （２）派遣計画 総派遣学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２６年度 総派遣学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２５年度 総派遣学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 過去３年間の 当該プログラム 派遣学生実績数 特にアピール すべき 過去の実績 ②次年度以降の実施計画 ②次年度以降の実施計画 （３）受入計画 ①プログラムの過去の実績 平成２７年度 （３）受入計画 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２６年度 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２５年度 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 過去３年間の 当該プログラム 受入学生実績数 特にアピール すべき 過去の実績 ②次年度以降の実施計画 ②次年度以降の実施計画 （４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保） （４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保） 10 様式５ 平成２８年度海外留学支援制度（協定受入）計画書 プログラム形態 平成２９年度海外留学支援制度（協定受入）計画書 No, プログラム形態 短期研修・研究型 No, 短期研修・研究型 学校コード 大学等所在地 学校コード (自動入力) 大学等所在地 (自動入力) 国内大学等名 国公私立設置形態 国内大学等名 (自動入力) 国公私立設置形態 (自動入力) コンソーシアム 国内参加校名 コンソーシアム 国内参加校名 ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施 代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校 名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カンマ 区切り） （該当の場合のみ記入） ※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施 代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校 名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カンマ 区切り） （該当の場合のみ記入） ○プログラムの概要 ○プログラムの概要 プログラム名 H28プログ ラム番号 プログラム名 （１）プログラムの概要(要約） （１）プログラムの概要(要約） ※２頁～８頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。 また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。 ※２頁～８頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。 また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。 （２）プログラムの実施計画全般 プログラム期間 （奨学金支給対象者 平成 （２）プログラムの実施実績 プログラム期間 （奨学金支給対象者 平成 のプログラム参加期 間） 年 地域区分 プログラム参加大学等数 月～平成 指定都市 年 甲 校 月 乙 校 のプログラム参加期 間） 丙 校 計 校 計 0 地域区分 プログラム参加大学等数 校 留学生出身国 留学生出身国 ＊ 複数ある場合 は半角カンマで区 切ってください。 ＊ 複数ある場合 は半角カンマで区 切ってください。 （３）本制度による奨学金支援希望 地域区分 指定都市 支援希望人数 甲 名 乙 名 丙 名 人月数（H28年度) A ＊人月数は、全支援 希望学生の留学総月 数を、年度ごとに記入 してください。 0 人月数（H29年度) B 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 ＊人月数は、全支援 実績人数の支給実績 総月数を、年度ごとに 記入してください。 人月 学科 甲 校 指定都市 月 乙 校 甲 名 丙 校 乙 名 校 計 丙 名 名 計 校 0 名 0 人月数（H29年度) B 0 H29年4月～H30年2月分 人月数（合計）A+B 0 計 H28年4月～H29年3月分 0 人月 0 人月 0 人月 対象となる学科・学部・研究科 学年 学科・学部・研究科の別 0 学科 参加学生の所属学科・学部・研究科 人月 計 0 人月 学年 学科 学科 学部 学部 研究科 研究科 第 対象となる学生 計 （４）プログラムの参加学生 （４）プログラムの参加対象 学科・学部・研究科の別 指定都市 年 人月数（H28年度) A 0 H29年4月～H30年2月分 月～平成 支援実績人数 名 0 H28年4月～H29年3月分 人月数（合計）A+B （３）本制度による奨学金支援実績 地域区分 計 名 計 年 学部 学部 研究科 研究科 Ｍ 第 参加学生 年 次 Ｄ Ｍ Ｄ 1 年 次 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） （自動入力） プログラム名 （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） １．プログラムの目的・達成目標 ①プログラムの目的 １．プログラムの目的・達成目標 ①プログラムの目的 ②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像 ②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像 ③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から） ③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から） ④プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から） ④プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から） 2 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 学校コード （自動入力） （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 （自動入力） ２．プログラムの内容 （１）プログラムの計画 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容 ２．プログラムの内容 （１）プログラムの計画 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容 ②受入大学等における日本人学生との交流計画 ②受入大学等における日本人学生との交流計画 ③参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容 ③参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容 ④プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 ④プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 3 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） プログラム名 （２）単位付与 ①単位付与・単位認定・単位互換の方法 （単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法） （２）単位付与 ①単位付与・単位認定・単位互換の方法 （単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法） ②【31日以内のプログラムのみ記載】 履修科目との一体化や語学、専門科目の講義等と併せる等による効果を高める取組 ②【31日以内のプログラムのみ記載】 履修科目との一体化や語学、専門科目の講義等と併せる等による効果を高める取組 付与単位数 (在籍大学等で付与 するもの） 認定単位数 (受入大学等が発行 する修了書等に基づ き在籍大学等で認定 するもの） 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき受入大学等 で取得した単位を在 籍大学等で認定する もの） 付与単位数 (在籍大学等で付与 するもの） 4 認定単位数 (受入大学等が発行 する修了書等に基づ き在籍大学等で認定 するもの） 互換単位数 (大学間交流協定等 に基づき受入大学等 で取得した単位を在 籍大学等で認定する もの） 学校コード （自動入力） 学校コード （自動入力） プログラム名 ３．実施体制 （１）管理体制 プログラムの 責任者・代表者 ①危機管理体制 （自動入力） 国内大学等名 所属課 （自動入力） （自動入力） プログラム名 ３．実施体制 （１）管理体制 プログラムの 責任者・代表者 ①危機管理体制 氏名 （自動入力） 国内大学等名 所属課 氏名 ②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等) ②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等) （２）学生交流協定（合意）の内容 ①学生受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む） （２）学生交流協定（合意）の内容 ①学生受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む） ②単位付与に係る条項（条件）の概要 ②単位付与に係る条項（条件）の概要 成績証明書 修了証 参加学生（プログラムに参加する 全学生）への事前周知 成績証明書 修了証 ③学生交流協定等の合意内容・連携の有無 ③学生交流協定等の合意内容・連携の有無 5 参加学生（プログラムに参加する 全学生）への事前周知 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） プログラム名 （３）参加学生の募集・選抜方法 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 （３）参加学生の募集・選抜方法 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法 ②受入学生（支援希望学生）の選考基準 （成績評価係数2.3相当以上(3.0満点)と認められることは資格及び要件として必須です。） ②受入学生（支援希望学生）の選考基準 （成績評価係数2.3相当以上(3.0満点)と認められることは資格及び要件として必須です。） （４）参加学生に対する支援体制 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供 （４）参加学生に対する支援体制 ①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供 ②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援 ②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援 （５）参加学生の負担額等 参加費用 （参加費用内訳） 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 （５）参加学生の負担額等 参加費用 円） ※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。 学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。 （参加費用内訳） 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） ※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。 学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。 渡日・帰国費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 渡日・帰国費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 宿泊費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 宿泊費用 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 保険料 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 保険料 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） その他必要経費 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） その他必要経費 円 （うち本人負担 円、プログラム負担 円） 6 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 学校コード （自動入力） （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 プログラム名 （自動入力） ４．フォローアップ・成果検証の実施 （１）フォローアップ ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況 ４．フォローアップ・成果検証の実施 （１）フォローアップ ①参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況 ②自己点検による成果確認 ②自己点検による成果確認 ③実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及 ③実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及 ④機構が実施する各種調査への協力体制 ④機構が実施する各種調査への協力体制 7 学校コード （自動入力） （自動入力） 国内大学等名 学校コード （自動入力） プログラム名 （自動入力） プログラム名 （自動入力） 国内大学等名 （自動入力） ５．プログラムの自立化・発展性・継続性 （１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制 ５．プログラムの自立化・発展性・継続性 （１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制 （２）受入計画 ①プログラムの過去の実績 平成２７年度 （２）受入計画 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２６年度 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 平成２５年度 総受入学生数 名 （内、本制度奨学金受給者数 名 ） 過去３年間の 当該プログラム 受入学生実績数 特にアピール すべき 過去の実績 ②次年度以降の実施計画 ②次年度以降の実施計画 （３）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保） （３）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保） 8 平成29年度海外留学支援制度(協定派遣・協定受入） 提出前チェック表 学生交流推進タイプ（タイプB) （注） 学校コード 大学等名 記入日 ・プログラム申請No.は「様式3」の記入と同じ順番にしてください。 ・区分欄の”共”は派遣、受入共通の部分、”派”は派遣部分、”受”は受入部分です。 形態 確認箇所 ― ― ― 様 式 ３ ・各チェック項目を確認後、「大学等」の欄に全てチェックしてください（JASSO欄は空欄のままとしてください。） 双方向協定型 プログラム申請No. 確認欄 チェック項目 区分 別表 ア 共 申請する形態（双方向協定型）に合った様式に記入したか。 別表 イ 共 「様式３」、「別表」は、１プログラムにつき、６部ずつ用意したか。 ［P.1］右上に連番（１～６の通し番号）を記入したか。 「様式３」、「別表」はデータのみ提出ください ― ウ 共 【重要】”海外留学支援制度 採択実績”の平成28年度のプログラム番号を記入したか。 ― エ 共 ”実施期間（平成）”について、正しく記入したか。 ※開始は”平成２９年４月”から”平成３０年３月”までの間、終了は”平成３１年３月”以前になります。 【重要】”総派遣計画人数”（派遣）、”総受入計画人数”（受入）を記入したか。 ― オ 共 ※参加学生（プログラムに参加する全学生）の数を記載してください。 ― ― カ 共 【重要】”支援希望人数”（派遣／受入）を記入したか。”総派遣計画人数”、”総受入計画人数”以下の人 数になっているか（100名を超える場合には、100名以下にしてください。） ※本制度の奨学金受給希望者数を記載してください。 ― ― キ 共 【重要】”支援希望人月数（H29）”、”支援希望人月数（H30）”（派遣／受入）に、それぞれ人月数を正しく 記入したか。 ― ― ク 共 【重要】上記エ～カの各項目について、「募集要項別表１」及び「国・地域コード表」で地域区分を確認し た上で、正しく記入したか。 ケ 共 ”派遣先・連携先機関”（派遣）、”諸外国の在籍大学等名”（受入）は、参加学生（プログラムに参加する 全学生）の派遣又は受入を行う大学等を全て記入しているか。 ― ― ― コ 派 ― 派遣先・連携先機関について、高等教育機関の場合は、”派遣先大学等（高等教育機関）”の”英語名 称”、”日本語名称”の欄に、大学等名を記入しているか。 ※コンソーシアム協定（C協定）を締結している場合は、コンソーシアムに参加する全ての”派遣先・連携先機関”を記 載してください。 ”諸外国の在籍大学等名”の”英語名称”、”日本語名称”の欄に、大学等名を記入したか。 ― サ 受 ※コンソーシアム協定（C協定）を締結している場合は、コンソーシアムに参加する全ての”諸外国の在籍大学等”を記 ― 載してください。 ― 【重要】”国・地域コード”について、「募集要項別表１」及び「国・地域コード表」で地域区分を確認した上 シ 共 で、正しく記入したか。 ― ※指定都市の国・地域コードは通常の国・地域コードとは異なります。ご注意ください。 別 表 ― ― ス 共 ”協定文書”欄について、”協定”または”C協定”を選択しているか。 ― ― セ 共 ”有効期限日”は、プログラム終了日（「様式３、実施期間）よりも後になっているか。 ”授業料不徴収・授業料免除”の欄は、”有”または”追加予定”を選択しているか。 ― ― ソ 共 ※注：協定に授業料不徴収・授業料免除の記載がない場合であっても、その記載のある学則等がある場合は”有”を 選択してください。 ― ― タ 共 ”日数”について、１セメスター以上３６５日以内で記入しているか。 ※注：日数が著しく短い（およそ90日未満）場合、1セメスターである旨の文書を併せて提出してください。 ― 様式３ チ 共 ”奨学金支援希望人数（i)”（派遣）、”奨学金支援希望人数（ii)”（受入）は、「様式3」の”支援希望人数 (ア）”（派遣）、”支援希望人数（イ）”（受入）とそれぞれ一致しているか。 様式１・３・４・５ ツ 共 「様式１」、「様式３・別表」、「様式４」、「様式５（該当する場合）」の入力が必要な項目を全て記入したか。 様式１・３・４ 今回郵送で提出する書類と”同じ内容”のファイルを、所定のパスワードをかけてEメールで添付し、送信 テ 共 したか。 ※メール送付先は”[email protected]”になります。ご注意ください。 様式１・４・５ 様式G 「様式１」と「様式４」、「様式Gの写し（該当する場合）」、「様式５（該当する場合）」を、提出期間（10月３日 ト 共 （月）～10月20日（木）必着）に間に合うよう、郵送する準備をしたか。 ※提出前チェック表（本紙）も同封してください。 大学等 JASSO 大学等 JASSO 大学等 JASSO 大学等 JASSO 大学等 JASSO ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 平成29年度海外留学支援制度(協定派遣・協定受入） 提出前チェック表 学生交流推進タイプ（タイプB) （注） 学校コード 大学等名 記入日 ・各チェック項目を確認後、「大学等」の欄に全てチェックしてください（JASSO欄は空欄のままとしてください。） ・プログラム申請No.は「様式3」の記入と同じ順番にしてください。 形態 協定受入：短期研修・研究型 確認箇所 プログラム申請No. 確認欄 チェック項目 大学等 ― 別表 ア 申請する形態（協定派遣：短期研修・研究型）に合った様式に記入したか。 ― 別表 イ ― ― 「様式３」、「別表」は、１プログラムにつき、６部ずつ用意したか。 ［P.1］右上に連番（１～６の通し番号）を記入したか。 「様式３」、「別表」はデータのみ提出ください ウ 【重要】”海外留学支援制度 採択実績”の平成28年度のプログラム番号を記入したか。 ”実施期間（平成）”について、正しく記入したか。 エ ※開始は”平成２９年４月”から”平成３０年３月”までの間、終了は”平成３１年３月”以前になります。 ― 様 式 ３ 【重要】”総受入計画人数”（受入）を記入したか。 ― オ ※参加学生（プログラムに参加する全学生）の数を記載してください。 ― ― カ 【重要】”支援希望人数”（受入）を記入したか。”総受入計画人数”以下の人数になっているか（50名 を超える場合には、50名以下にしてください。） ※本制度の奨学金受給希望者数を記載してください。 ― ― キ 【重要】”支援希望人月数（H29）”、”支援希望人月数（H30）”に、それぞれ人月数を正しく記入した か。 ― ― ク 【重要】［P.1～2］上記オ～キの各項目について、「募集要項別表１」及び「国・地域コード表」で地域 区分を確認した上で、正しく記入したか。 ケ ”諸外国の在籍大学等名”は、参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入を行う大学等を全て 記入しているか。 ― ― ”諸外国の在籍大学等名”の”英語名称”、”日本語名称”の欄に、大学等名を記入したか。 ― ― コ ― ― 別 表 ※コンソーシアム協定（C協定）及びコンソーシアム合意（C合意）を締結している場合は、コンソーシアムに参加す る全ての”諸外国の在籍大学等名”を記載してください。 【重要】”国・地域コード”について、「募集要項別表１」及び「国・地域コード表」で地域区分を確認した サ 上で、正しく記入したか。 ※指定都市の国・地域コードは通常の国・地域コードとは異なります。ご注意ください。 ― ― シ ”協定・合意文書”欄について、”協定”又は”合意”を選択しているか。 ― ― ス ”受入日数”について、８日以上３６５日以内で記入しているか。 ”日数（３２日以上）”または”日数（３１日以内）”のいずれかに正しく記載しているか。 ― 様式３ セ ”奨学金支援希望人数（ii)”（受入）は、「様式3」の”支援希望人数（イ）”と一致しているか。 様式１・３・４・５ ソ 様式１・３・４ 「様式１」、「様式３・別表」、「様式４」、「様式５（該当する場合）」の入力が必要な項目を全て記入した か。 今回郵送で提出する書類と”同じ内容”のファイルを、所定のパスワードをかけてEメールで添付し、 タ 送信したか。 ※メール送付先は”[email protected]”になります。ご注意ください。 様式１・４・５ 様式G 「様式１」、「様式４」、「様式Gの写し（該当する場合）」、「様式５（該当する場合）」を、提出期間（10月 チ 3日（月）～10月20日（木）必着）に間に合うよう、郵送する準備をしたか。 ※提出前チェック表（本紙）も同封してください。 ― JASSO 大学等 ― ― JASSO 大学等 ― ― JASSO 大学等 ― ― JASSO 大学等 JASSO ― ― ―
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